Existen derechos más allá de las normas. Las prácticas y relaciones sociales fundan y aseguran derechos; les dan existencia de facto. Las normas, sin embargo, son fundamentales para la garantía de los derechos, aunque tampoco bastan. Son necesarias instituciones, políticas, condiciones materiales, personas que aseguren el derecho normado. Todo eso a la vez. Si no existen esas garantías, el derecho es incorpóreo, no se realiza. Sin estar en las normas el derecho podría ser frágil o más fácilmente quebrantado. Por eso son tan importantes los procesos de cambio normativo, como el que está teniendo lugar en Cuba.
En diciembre de 2019 se anunció el cronograma legislativo que pauta el contenido y los tiempos para la creación o reforma de 107 leyes y decretos leyes. Ese proceso está sentando una parte de las bases que regularán al país por un tiempo seguramente extenso. Las polémicas que legítimamente tienen lugar en la coyuntura no deberían obscurecer ese otro asunto que, a veces sin ocupar los titularles, está esculpiendo el marco de muchas posibilidades, o imposibilidades.
Dentro del cambio legislativo, está programado que en diciembre próximo se apruebe la nueva Ley de Salud Pública. Sus contenidos no pueden desentenderse de dos cosas: la presencia e intensidad de los neoconservadurismos en el país y los programas feministas y de la comunidad LGTBIQ+.
El contexto de la norma
En noviembre de 2019, un mes antes de que se aprobara el cronograma legislativo, 40 ciudadanas cubanas solicitaron a la Asamblea Nacional del Poder Popular incluir en el cronograma legislativo una Ley Integral contra la Violencia de Género. La solicitud proyectó un clivaje importante en el debate sobre la cuestión en las esferas públicas, pero su contenido no era una novedad. Desde hace décadas se habla al respecto en la sociedad civil, la academia y diversas instituciones.
Como parte de ese proceso, hubo pronunciamientos institucionales. En una reunión sostenida con parte de las firmantes, autoridades de la ANPP dijeron que la manera de llegar jurídicamente a enfrentar el problema de la violencia de género no estaba determinada y que la propuesta hasta ese momento era hacerlo perfeccionando el andamiaje institucional del Estado y creando los nichos específicos en las otras leyes. Eso es, transversalizando el programa de lucha contra la violencia en el resto del cuerpo normativo.
Las alternativas de una ley específica o la transversalización del tema en otras normas se presentaron como excluyentes, aunque en realidad no lo son. Sin embargo, y frente a la exclusión de la Ley Integral contra la Violencia de Género del cronograma legislativo, la vía de la transversalización ha sido la que, de facto, tiene más posibilidades. Por ello, en la mencionada reunión las firmantes entregaron una propuesta base para transversalizar en las normas cubanas un enfoque integral de aseguramiento de derechos con enfoque de género y contra las desigualdades. Eso implica a la violencia de género, pero va más allá. Entre las normas importantes mencionadas en la propuesta estuvo la Ley de Salud Pública.
En ese mismo contexto, la prensa registró declaraciones sobre el trabajo institucional para llevar la lucha contra la violencia de género, y otros contenidos en esa línea, a los cambios legislativos desprendidos de la nueva Constitución. Se supo también que el Centro Nacional de Educación Sexual había entregado en septiembre de 2019 al Ministerio de Salud Pública una propuesta de política de educación integral de la sexualidad y derechos sexuales. Poco antes, en enero, se había publicado un “Diagnóstico sobre incidencia de legislaciones y políticas en el acceso de adolescentes y jóvenes a información y servicios de SSR y VIH en Cuba”. El documento asegura que entre 2015 y 2019 se realizaron seis talleres con profesionales de la salud y del derecho para profundizar en el análisis de las brechas detectadas y proponer soluciones.
Con todo, la importancia de la Ley de Salud Pública para asegurar avances en derechos es fundamental y reconocida por distintos actores comprometidos con la equidad.
Pero hay más. Durante el debate constitucional, en 2018, se hicieron presentes como actores políticos potentes los neoconservadurismos (religiosos y seculares). Ellos lograron sacar de la Carta Magna el artículo que explícitamente abriría la puerta al matrimonio igualitario y postergaron esa posibilidad a la ya próxima discusión del Código de las Familias, que es la única norma que se llevará a referéndum en fecha por definir en el 2021. La presencia y el despliegue de los neoconservadurismos no terminó ahí. Hoy cuestionan abiertamente la interrupción de los embarazos, la educación sexual y otros contenidos relacionados con su programa de moral sexual.
Entonces, de un lado está la necesidad de transversalizar todas las normas con perspectiva de género y de otro, la acción de los neoconservadurismos religiosos. De las programadas, la Ley de Salud Pública será la primera en afrontar esa tensión directamente.
Asegurar en esa norma contenidos con justicia de género es una necesidad democrática y puede ser, también, una pared de contención para la agenda neoconservadora. La Ley de Salud Pública no se llevará a referéndum. Las negociaciones políticas en torno a ella están más limitadas y la capacidad de presión de los neoconservadurismos, también.
Necesidades y propuestas para la Ley de Salud Pública
La Ley de Salud Pública vigente data de 1983 y necesita actualizarse en su lenguaje y contenidos, mirándose en el espejo de la nueva Constitución, de la sociedad cubana, de las normas internacionales y de las luchas sociales democratizadoras.
A inicios de 2020, voces institucionales informaron que esa ley reconocerá que los y las pacientes son sujetos de derechos y deberes y que la calidad de la salud pública debe medirse por la accesibilidad de los servicios, la atención profesional y la ética basada en un enfoque de género y de derechos, con igualdad de trato, oportunidades y procedimientos. Aunque no está explícito en esa ley, instrumentos normativos del Ministerio de Salud Pública sí reconocen en el presente la necesidad de la perspectiva de género. Resoluciones ministeriales, guías metodológicas y programas de esa instancia de gobierno van en tal sentido.
También al inicio del año, especialistas del Centro Nacional de Educación Sexual llamaron la atención sobre derechos y marcos de derechos que están siendo concebidos en la redacción de la ley de marras: derecho a recibir información oportuna, con basamento científico, para poder ofrecer consentimiento informado en situaciones que así lo requieran; derecho a la privacidad y a gozar de los adelantos científicos; derecho reproductivo de las parejas a evaluar los riesgos antes de la concepción y a decidir el número de hijos y el espaciamiento entre ellos; derecho al acceso a servicios de planificación familiar de calidad y a métodos anticonceptivos a libre elección; derechos sexuales y reproductivos y a la información y acompañamiento especialmente en la adolescencia; derecho a la autodeterminación sexual y reproductiva con enfoque de género, sin discriminación por sexo, orientación sexual e identidad de género; derecho a la autonomía e integridad del cuerpo y a una vida libre de todas las formas de violencia, incluida la obstétrica, y definición explícita de los procederes médicos en caso de maltrato de niños, niñas o adolescentes.
Lo dicho define un marco amplio que necesita especificarse en contenidos puntuales, que protejan derechos hoy cuestionados por la acción de los neoconservadurismos y/o que son necesarios para las mujeres y la comunidad LGTBIQ+. Al menos 13 asuntos podrían quedar explícitos en la norma por venir.
- Es importante asentar el derecho explícito a la interrupción voluntaria de los embarazos siempre que no existan impedimentos de salud, además del deber del Estado de asegurar las condiciones para ello. En este momento, la interrupción voluntaria de los embarazos se regula por Guías Metodológicas del MINSAP y se refiere en el artículo 36 del Reglamento de la Ley de Salud Pública como un servicio que debe garantizarse, pero la ley no reconoce directamente el derecho. No obstante, existe en la práctica social, que es fuente del derecho, y se ampara en el derecho general a la salud pública y en la interpretación integradora y progresiva del principio constitucional de garantía de los derechos sexuales y reproductivos. Pero la Ley de Salud Pública necesita explicitarlo para protegerlo, ofrecerle garantías, verificar el principio general de la Carta Magna y asegurar la progresividad de los derechos. Por la seguridad de las mujeres cubanas y frente al avance de los neoconservadurismos, es imprescindible.
- La reproducción asistida para mujeres sin pareja, para parejas de mujeres o para familias diversas tendría que ser una buena nueva de la Ley de Salud Pública. La reproducción asistida es un derecho no exclusivo de las parejas heterosexuales. El derecho a la autodeterminación sexual y reproductiva, con enfoque de género, sin discriminación por sexo, orientación sexual e identidad de género es una sombrilla para ello e impediría interpretaciones excluyentes o restricciones al respecto en normas de menor jerarquía.
- Una Ley de Salud Pública a la medida de la sociedad cubana contemporánea tendría que dedicar un capítulo y articulados específicos a las personas trans, y el deber institucional de garantizar la atención en los procesos de transición, para bien de su salud integral. Es imprescindible el derecho a la salud sin discriminación y con sensibilidad y ética inclusiva para todas las personas. El articulado en este sentido iría en la misma línea de la Resolución No. 126/2008, que explicitó los procesos relacionados con la atención integral a personas trans y estableció la Comisión Nacional para asegurarlo.
- La actual Ley de Salud Pública habla de educación para la salud, pero no de educación sexual integral. El reglamento, por su parte, se refiere a la educación sanitaria y, en su artículo 48, menciona aquella dirigida al adolescente y encaminada a “prevenir el embarazo de la mujer joven orientando medidas anticonceptivas, consejos genéticos, de prevención de las enfermedades venéreas y otras patologías de la esfera sexual, así como otros aspectos propios de su psicología”. Además, en Cuba existe un Programa de Educación Sexual Integral que tiene alcance nacional. En este contexto de cambio de ley, es muy recomendable que se hable explícitamente de educación sexual en la próxima norma y se especifiquen los ensamblajes que, en esta materia, deben existir entre las instituciones de salud, educativas, comunitarias y los medios de comunicación.
- En relación con lo anterior, los derechos sexuales y reproductivos en la adolescencia son un tema fundamental y de prioridad en los pronunciamientos institucionales. Al menos desde 1998 existen en el país instancias institucionales dedicadas específicamente a la salud de este grupo de edad. En términos de derechos sexuales y reproductivos, las altas tasas de embarazo adolescente (comparadas con las tasas nacionales generales) son un problema reconocido, y también las altas tasas de interrupción de los embarazos. Ese hecho muestra brechas y problemas en la educación sexual. La nueva Ley de Salud tendría que, como se ha anunciado, enfatizar en los derechos de este grupo de edad y promover garantías en ese sentido.
- La atención materno-infantil es uno de los pilares sólidos del sistema de salud público cubano. Las bajísimas tasas de mortalidad de gestantes y recién nacidos lo demuestran. En la ley vigente existe un apartado específico al respecto, que debe persistir, ampliarse y mejorarse. Eso implicaría también, por ejemplo, reconocer en su articulado los derechos a la maternidad asistida de las mujeres con capacidades diferentes o con altos grados de dependencia física.
- Es imprescindible promover la corresponsabilidad de madres y padres: estimular, visibilizar y no obstaculizar la presencia de los varones en el acompañamiento a la gestación, el parto y los cuidados hospitalarios. La Ley de Salud Pública necesita formular en su articulado contenidos específicos en este sentido, que vayan en la misma línea de los artículos 68 y 84 de la Constitución, que incluyen protección a la paternidad junto a la maternidad.
- Cuba tiene tasas de cobertura anticoncepcional mejores que los promedios globales y regionales. La Ley de Salud Pública vigente no menciona nada al respecto, —aunque su reglamento sí— pero la nueva tendría que hacerlo. En los últimos años se han registrado dificultades en el acceso a anticonceptivos debido a razones externas, relacionadas con el bloqueo estadounidense al país, e internas, vinculadas a problemas en la distribución. La ley por venir debe asentar ese derecho y promover el uso y asegurar la disponibilidad de métodos anticonceptivos diversos, incluido el “condón femenino”.
- Cuba es un país altamente envejecido. Dentro de la población adulta mayor, el mayor por ciento son las mujeres. El informe nacional a la CEPAL, cuando se cumplieron los 20 años de la Conferencia de Beijing, declaró que existían programas de atención de las personas adultas mayores con enfoque de género. Ello necesita fortalecerse y la atención a la tercera edad en esa clave es una urgencia que merece ser parte del articulado de la nueva Ley de Salud Pública.
- La atención a la violencia de género ya está en agenda. En efecto, es vital. Ese tipo de violencia ha sido reconocida internacionalmente como un problema de salud pública debido a las consecuencias que tiene para la salud física y mental de las mujeres. A la vez, es necesario incluir un artículo específico sobre la violencia obstétrica, de urgente regulación y especificación en el cuerpo legal. Una parte de los procedimientos ginecobstétricos ocasionan perjuicios para la salud integral de las mujeres. Cambiar eso implica desafíos en el orden material, debido a escasez de recursos y a la infraestructura disponible, pero otros cambios sí pueden implementarse en el corto plazo (acompañamiento durante el parto, protocolos de atención más cuidadosos, estímulo a la corresponsabilidad, etc.).
- Relacionado con lo anterior está la importancia de regular los procedimientos médicos en caso de violaciones, abuso, violencia física o psicológica a mujeres, niños, niñas y adolescentes. En la ley vigente existe un capítulo relacionado con la actuación médico legal, que no hace más especificaciones en clave de género. Se hace necesario incluir contenidos al respecto para evitar, a toda costa, la revictimización.
- La formación del personal de salud resulta clave. Las leyes de salud pública tienen secciones dedicadas a ello. En la que está por venir en Cuba es imprescindible considerar dos cosas: a) en el sector de la salud (en la Isla y en todo el mundo) existe una sobrerrepresentación de mujeres y b) los planes de estudio y formación deben tener una perspectiva de género y de derechos LGTBIQ+. Es necesario asegurar una formación profesional bajo esos principios, que sostenga desde la base la posibilidad de cumplir los contenidos mencionados hasta aquí.
- Finalmente, la Ley de Salud y todas las que están en el cronograma deberán redactarse considerando el lenguaje inclusivo y observando, para corregirlas, todas las mediaciones sexistas que puede haber en su redacción o enfoques.
Los 13 puntos recogidos en este texto son una lista incompleta. Otros podrían considerarse, pero los mencionados están entre los imprescindibles, porque permitirían ensamblar esos derechos con otros reconocidos en otras leyes. A la vez, impedirían que existan márgenes interpretativos que restrinjan derechos en normas de menor jerarquía o que los vulneren debido a cambios en las correlaciones de fuerza, resolverían problemas de coherencia que existen hoy dentro de la formulación del derecho (contenidos que están presentes en el reglamento, pero no en la ley, por ejemplo). Así, se protegerían derechos con su inclusión en la norma más robusta (la ley) y se verificaría el compromiso con la justicia, la inclusión, la diversidad, el derecho sobre el propio cuerpo, y contra las desigualdades y la violencia.