Depresión perinatal, el saldo de la tristeza en la gestación

Betty tiene 8 años, un pelo afro luminoso y ojos tristes. Mi esposa, cada vez que la ve, le dice: “Betty, me encanta tu pelo. ¡Regálamelo!”, a lo que ella responde con un tímido: “¿Te gusta?”, y baja la mirada. A pesar de su corta edad, uno la mira y siente como si la niña llevara consigo un peso muy grande.

Su madre se suicidó cuando ella tenía 4 años; unos meses después de dar a luz a su segundo hijo. Pronto comenzó a presentar síntomas de depresión y a rechazar al bebé. La familia estaba sobre aviso, pero en un momento en que inevitablemente tenía que quedarse sola, terminó con su vida.

El saldo de esta historia es la muerte de una joven madre, que deja dos niños huérfanos, un hombre viudo y dos familias destrozadas. Es también el desenlace extremo de un cuadro que, aunque poco conocido, afecta a millones de madres todos los años: la depresión perinatal.

Depresión y depresión perinatal

La depresión, como vimos en un artículo reciente, se caracteriza por una tristeza persistente y por la pérdida de interés en las actividades de las que se solía disfrutar. Se distingue por la incapacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas durante, al menos, dos semanas consecutivas. El tiempo es un indicador importante, pues episodios puntuales de tristeza o de ralentización de nuestro ritmo habitual son normales, siempre que se resuelvan a corto plazo.

La depresión perinatal (DPN) está vinculada al periodo comprendido entre el inicio del embarazo y el primer año del nacimiento del bebé y abarca tanto la depresión durante el embarazo (DDE) como a la depresión postparto (DPP). Síntomas como la irritabilidad, la falta de interés, los trastornos en el apetito o el sueño y los sentimientos de tristeza, culpabilidad o desesperanza pueden iniciar en cualquier momento de la etapa perinatal, derivando en los casos más graves en pensamientos destructivos de la madre hacia ella misma o su bebé.

Aunque la DPN tiene características similares a otros cuadros depresivos, difiere en las consecuencias emocionales que puede tener no solo sobre la madre, sino sobre el hijo y el vínculo que se establezca entre ambos.

Además, se ha demostrado que los hijos de madres deprimidas presentan déficits en su desarrollo social y dificultades para la adquisición de nuevos conocimientos, incluso desde los tres meses de edad. Esto los pone en mayor riesgo de desarrollar síntomas depresivos en una edad temprana, que se manifestarían en su interacción con los demás, sus conductas y su temperamento.

El grado de riesgo de estas alteraciones en los niños está directamente relacionado con la severidad y duración de la depresión postparto de la madre. Asimismo, se han documentado efectos adversos de la depresión materna en niños mayores, tales como dificultades escolares y en la relación con su grupo de pares, una baja autoestima y mayores problemas conductuales.

Tenemos como desenlace trágico y extremo de los cuadros depresivos perinatales el suicidio. Según el Dr. Moore Simas, de la Universidad de Massachusetts, “el suicidio materno supera como causa de mortalidad materna a los trastornos hipertensivos y hemorrágicos”. Esto es especialmente importante en países de altos ingresos con sistemas de salud fuertes, donde las otras causas de muerte materna son menos frecuentes.

Depresión durante el embarazo (DDE)

Se supone que el embarazo sea uno de los períodos más alegres en la vida de una mujer. Pero es innegable que para muchas la gestación puede ser una etapa de confusión, miedo, estrés y aun depresión. Según el Congreso de Obstetras y Ginecólogos Americanos (ACOG, por sus siglas en inglés), entre 14-23 % de las mujeres gestantes lucharán con algunos síntomas de DDE.

La causa fundamental del cuadro son los cambios hormonales que ocurren, que pueden afectar el funcionamiento del cerebro. Lo anterior se exacerba ante situaciones difíciles en el ambiente que rodea a estas gestantes.

Los síntomas más comunes, y que la familia debe vigilar, son los siguientes:

• Tristeza persistente.
• Dificultad para concentrarse.
• Trastornos del sueño (desde el insomnio hasta dormir demasiado).
• Pérdida de interés en actividades que usualmente disfrutaba.
• Pensamientos recurrentes de muerte, suicidio o desesperanza.
• Ansiedad.
• Sentimientos de culpabilidad o inutilidad.
• Cambios en hábitos alimentarios.

Los síntomas deben permanecer por un período de tiempo superior a las dos semanas. Por otro lado, una serie de factores pueden predisponer a la DDE, entre ellos tenemos:

• Problemas con la pareja.
• Historia familiar o personal de depresión.
• Tratamientos de infertilidad.
• Aborto en un embarazo anterior.
• Eventos estresantes, como la pérdida de un familiar.
• Complicaciones del embarazo.
• Historial de abuso o trauma.

La DDE no tratada puede conducir a trastornos nutricionales, abuso de alcohol, tabaquismo y comportamientos suicidas. Estas son causa de prematuridad, bajo peso al nacer y problemas en el desarrollo del niño. Los bebés nacidos de madres deprimidas pueden ser menos activos, mostrar menos atención o ser más intranquilos que los bebés nacidos de madres no deprimidas.

Las opciones de tratamiento para las mujeres embarazadas con DDE son los grupos de apoyo, la psicoterapia individual, la terapia de luz¹ y los medicamentos.

Existe controversia en cuanto al uso de medicamentos durante el embarazo por el riesgo de que se vinculen con problemas en el neonato, como malformaciones, problemas cardíacos, hipertensión pulmonar, entre otras. Por eso, en casos de depresión leve y moderada su uso debe evitarse.

Sin embargo, si una mujer embarazada enfrenta depresión severa, una combinación de psicoterapia y medicamentos está usualmente recomendada. En estos casos se evalúan riesgos y beneficios, y el equipo médico selecciona el medicamento más eficiente con el menor riesgo.

El mayor volumen de información disponible sobre uso de antidepresivos en el embarazo se asocia con Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS), sertralina, citalopram y fluoxetina (categoría C por FDA)², los cuales mostrarían una escasa evidencia de teratogénesis; es decir, de malformaciones en el bebé, en relación a su uso durante la gestación.

Además, hay una serie de medidas que ayudan a mejorar los síntomas, como la práctica de ejercicios físicos, horarios de sueño estables y suficientes, evitar dietas ricas en cafeína, azúcar, carbohidratos procesados, aditivos artificiales y bajas en proteína.

Depresión posparto (DPP)

Por lo general, la DPP se presenta durante el primer mes posterior al parto, alcanzando una intensidad máxima entre las 8 y 12 semanas posteriores al nacimiento del bebé. La prevalencia mundial es entre 10-20 %, aumentando a un 26 % entre madres adolescentes y hasta en el 41 % de las madres con niveles socioeconómicos bajos.

Existen una serie de factores que predisponen a la aparición del cuadro, entre ellas:

• Un cuadro de depresión anterior al embarazo o durante él.
• DPP en un embarazo previo.
• Antecedentes de episodios de tristeza o depresión durante ciertos momentos del mes (relacionados con el ciclo menstrual) o durante el tratamiento con anticonceptivos orales.
• Familiares cercanos con depresión.
• Estresores, como tener dificultades en la relación, problemas financieros o ser madre solo.
• Falta de apoyo de la pareja o de los familiares.
• Problemas relacionados con el embarazo (como parto prematuro o un bebé con defectos congénitos).
• Sentimientos encontrados en relación con el embarazo actual (por ejemplo, si no fue planeado o se consideró abortar).
• Problemas relacionados con la lactancia.

Hay que añadir condicionantes biológicas. La disminución repentina de las concentraciones de hormonas (estrógenos, progesterona y hormonas tiroideas) que se produce después del parto, así como la falta de sueño, pueden contribuir al desarrollo de depresión posparto. Además, puede haber predisposición genética.

El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la DPP son importantes para la madre y su bebé. Las mujeres deben consultar a su médico ante episodios de tristeza y dificultades para hacer sus actividades habituales durante más de 2 semanas después del parto o si tienen pensamintos involuntarios sobre hacerse daño a sí mismas o al bebé. Si los miembros de la familia y amigos notan estos síntomas deben animar a la puérpera a que hable con un especialista.

Por otro lado, las madres pueden tomar algunas medidas para combatir los sentimientos de tristeza después de tener un bebé:

• Descansar tanto como sea posible; por ejemplo, tomar una siesta cuando el bebé está durmiendo.
• No intentar hacerlo todo; por ejemplo, mantener una casa impecable o hacer comidas todo el tiempo.
• Pedir ayuda a los miembros de la familia y amigos.
• Hablar con alguien (pareja, familiares o amigos) acerca de sus sentimientos.
• Ducharse y arreglarse siempre que sea posible.
• Salir de casa con frecuencia; por ejemplo, hacer gestiones, reunirse con amigos o dar un paseo.
• Pasar tiempo de calidad a solas con la pareja.
• Hablar con otras madres acerca de experiencias y sentimientos en común.
• Unirse agrupos de apoyo para mujeres con depresión.
• Reconocer que en esta etapa es normal estar cansada, tener dificultades para concentrarse y dudas sobre cómo ser madre, y saber que estos síntomas son pasajeros.

Como en la DDE, en la DPP el uso de fármacos está reservado para algunos casos debido al riesgo que supone para el feto la suspensión de la lactancia materna debido a la utilización de antidepresivos. Sin embargo, muchos de estos fármacos se consideran seguros durante la lactancia. Entre ellos, los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) son el tratamiento de primera línea en el manejo de depresión postparto: sertralina, fluoxetina, escitalopram, citalopram.

En marzo de 2019 se aprobó la Brexanolone, primer tratamiento farmacológico para depresión postparto. En una versión inicial estaría solo disponible para tratamiento intravenoso, pero ya existe una píldora con el mismo fármaco que podría tener un efecto muy favorable en pacientes con DPP. En Cuba, lamentablemente, no está disponible.

Notas: 

¹ La terapia de luz consiste en la exposición a una luz más brillante que la luz de ambientes interiores, pero no tan brillante como la luz solar directa. Para aplicarla se utiliza una caja especial que emite dicha luz (caja de fototerapia). Está indicada a pacientes que sufren el trastorno afectivo estacional (TAE), que es la depresión relacionada con días más cortos y una menor exposición a la luz solar durante los meses de otoño e invierno. Esto puede deberse a que la terapia de luz reemplaza la exposición solar perdida y puede ayudar a restablecer el reloj biológico (ritmos circadianos), que controla el sueño y la vigilia. La terapia de luz puede ser más efectiva si se usa a primera hora de la mañana. La respuesta a esta terapia generalmente ocurre en 2 a 4 días.

² Food and Drug Administration (FDA), que es el ente regulador de los Estados Unidos en materia de medicamentos y alimentos, ha establecido para los fármacos cinco categorías de riesgo durante el embarazo (A, B, C, D, X). Las categorías se basan en hasta qué punto la información disponible sobre estos medicamentos ha descartado el riesgo fetal, comparándolo con los beneficios potenciales para la madre. Van desde medicamentos en los que se ha comprobado que no poseen ningún riesgo para el feto y se pueden utilizar en cualquier trimestre (Categoría A), como el Ácido Fólico, a medicamentos contraindicados, porque entrañan un riesgo que supera cualquier beneficio (Categoria X) como la Atorvastatina.

Los medicamentos Categoría C en los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto. No obstante, no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas, por lo que deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información.

Otros trastornos psiquiátricos relacionados con el parto

Disforia postparto: se trata de un cuadro de ansiedad, labilidad emocional, cansancio y a veces ánimo depresivo. A diferencia de la DPP, es transitorio y los síntomas son leves. Suele presentarse entre el cuarto y quinto día después del parto y durar por algunos días. Desaparece de forma espontánea durante las primeras dos semanas postparto. Se presenta en un 40 y 60 % de las mujeres. Debido a su carácter transitorio y la baja intensidad de los síntomas no requiere de tratamiento. Si los síntomas persisten o se intensifican se debe sospechar de un cuadro depresivo.

Psicosis puerperal: es considerada una emergencia psiquiátrica, el 70 % de las mujeres que la presenta tiene antecedentes de un trastorno bipolar. Se presenta aproximadamente en 0,1 a 0,2 % de mujeres en la etapa posterior al parto y existe un riesgo de infanticidio de un 4 %.Los principales factores de riesgo son el antecedente previo de una psicosis postparto o de un trastorno afectivo bipolar (TAB).

Se trata de un cuadro de aparición brusca; en la mayoría de las mujeres se presenta durante las primeras dos semanas después del parto, aunque puede iniciarse incluso hasta el sexto mes.Puede comenzar con insomnio o dificultad para descansar, irritabilidad, inestabilidad de ánimo, conductas suspicaces, desconfiadas, signos de confusión, exaltación y/o manía, es decir actividades que se repiten, como lavarse las manos, que evolucionan hacia la tristeza. Después de la fase inicial, generalmente de una semana, aparecen las ideas delirantes y/o alucinaciones generalmente auditivas (oír voces) relacionadas con el bebé.

Esta condición presenta un riesgo elevado de conducta suicida o infanticida, por lo que, una vez diagnosticada, requiere de hospitalización y monitoreo. El tratamiento incluye estabilizadores del ánimo, neurolépticos, y benzodiacepinas. La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una opción de tratamiento rápida y eficaz.