El Dr. Ignaz Semmelweis, uno de los padres de la higiene moderna, propuso en el siglo XIX que las manos podían transportar partículas o “materias cadavéricas”. Esta sería la causa del alto número de mujeres que fallecían de fiebre puerperal en el hospital general de Viena, donde Semmelweis trabajaba.
Entonces estableció el uso de soluciones con cloro para el lavado de manos de los médicos y estudiantes de medicina, antes y después de atender y examinar a sus pacientes. Los resultados fueron espectaculares: la mortalidad por fiebre puerperal cayó de 12.11 % en 1842 a 1.28 % en 1848.
Por más distante en el tiempo que sea, el hallazgo de Semmelweis es un precedente importante para examinar lo ocurrido en enero en el Hospital Ginecobstétrico 10 de Octubre, de La Habana. El fallecimiento de ocho recién nacidos por presunta sepsis fue un episodio lamentable para la salud pública cubana.
Según la nota oficial divulgada por el Ministerio Salud Pública, se dictaminó “la presencia de un brote de infección asociada a la asistencia sanitaria (IAAS), en la sala de cuidados intensivos neonatales”. Como consecuencia de esto, seis de los diez bebés que fallecieron tenían signos de sepsis con hemocultivos positivos donde se identificaron bacterias del tipo Gram negativo. Los demás fallecieron debido a otras causas, provocadas por su delicado estado de salud. Se trataba de pacientes prematuros y con bajo peso.
Lo más lamentable es que el brote estuvo vinculado a “violaciones de medidas higiénico-sanitarias”, según refirió la nota. Ellas se sumaron a “problemas de aseguramiento de recursos” que presentaba el centro en ese momento. Implicaron “afectaciones en la calidad de los procesos de atención a los pacientes”.
Las 10 primeras causas de infecciones hospitalarias
Actualmente, ciento setenta años después de los descubrimientos de Semmelweis, tiene total vigencia un viejo axioma, surgido después de su muerte: “las primeras diez causas de las infecciones hospitalarias son los diez dedos de las manos”. Claro que ahora nadie hablaría de “partículas cadavéricas”, sino de “gérmenes”. Y en lugar de “fiebre puerperal”, utilizamos términos como Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria (IAAS). Pero, ¿de qué estamos hablando?
Por IAAS se entiende a aquellas relacionadas con la presencia de un agente infeccioso, en asociación con la exposición a centros sanitarios. Dicho en otras palabras: infecciones que se adquieren en los policlínicos, hospitales, clínicas dentales, etc.
Es una de las principales causas de mortalidad hospitalaria. Según datos del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDPC), unos 4 millones de pacientes adquieren una IAAS cada año en la Unión Europea y aproximadamente 37 mil muertes resultan directamente de estas infecciones.
Los pacientes críticos y las IAAS
Es importante señalar que las IAAS alcanzan su mayor expresión en los pacientes hospitalizados en los servicios o las unidades de cuidados intensivos, ya sean neonatales, —como es el caso de las muertes referidas—, pediátricas y de adultos.
Para el desarrollo de estas infecciones confluyen una serie de factores que veremos a continuación.
La alteración de las barreras defensivas, es uno de ellos. Los pacientes hospitalizados suelen tener sonda para alimentación y la recolección de la orina; tubos endotraqueales para la ventilación; múltiples punciones venosas para administrar alimentos o medicamentos… Todo esto disminuye la efectividad de esa “coraza” que es nuestra piel.
Otro fenómeno es la llamada “transmisión cruzada de microorganismos”. Consiste en la trasmisión de agentes infecciosos entre pacientes y personal sanitario, por contacto directo o mediante fómites. Se trata de elementos sin vida que, al resultar contaminados, pueden transportar y transmitir un germen, por ejemplo, una pinza…
A lo anterior hay que sumar “el ecosistema seleccionado”. ¿Qué quiere decir? Pues que los gérmenes en estos servicios de terapia intensiva son los más agresivos y los más resistentes a la terapéutica con antimicrobianos. Eso ocurre por un proceso biológico de selección natural.
Si añadimos que se trata de enfermos vulnerables, especialmente los recién nacidos; las largas estancias hospitalarias, debido a la complejidad de sus padecimientos; y que, con el fin de salvar sus vidas, están siendo sometidos a procedimientos invasivos, se entenderá que el riesgo de muerte por la infección es muy elevado.
La tasa de incidencia en Cuba
En el mayor estudio que se ha realizado en el país sobre este tema se determinó que la tasa de incidencia de IAAS, fue de 1.3 por cada 100 pacientes dados de alta1. Cuando se evalúa esta misma tasa en relación con el tipo de servicio, veremos que las unidades de cuidados neonatales presentaron 8.2 IAAS, por cada 100 altas. Más del doble de lo que tuvieron las terapias intensivas pediátricas y de adultos, con 3.5 y 3.7 por cada 100 altas, respectivamente, y 6.3 veces más que la tasa general.
De ahí que, para disminuir el riesgo de IAAS a niveles aceptables, en este tipo de unidades las medidas de higiene deben ser impecables. De lo contrario, muchas cosas pueden salir mal y los resultados catastróficos.
Problemas con el aseguramiento de recursos
Un elemento importante cuando de IAAS se trata es el relativo a “los problemas con el aseguramiento de recursos”. Aun cuando el lavado correcto de las manos continúa siendo la piedra angular de la prevención y el control de las IAAS, no puede pretenderse que solo con esa medida se resolverán todos los problemas. Se necesitan muchos insumos para prevenir las IAAS, algunos muy caros. Por ejemplo, una caja de guantes quirúrgicos, con 70 unidades, cuesta 73,23 euros y las normas sanitarias exigen desecharlos después de cada utilización.
Por otro lado, una atención médica de excelencia, que es la que merecen todos los seres humanos —en especial los niños—, exige contar con distintos tipos de desinfectantes hospitalarios, para distintos tipos de pacientes, superficies y equipos. Cinco litros de desinfectantes de instrumental de alto nivel cuestan 98,01 euros. Esto probablemente no alcance ni para una semana de trabajo en un hospital provincial no muy grande.
Evidentemente, Cuba no está en condiciones económicas de suministrar todos los recursos necesarios para prevenir las IAAS. Aun cuando la atención neonatal sea una de las aéreas más protegidas, si a la falta de recursos se suman injustificables violaciones de las normas higiénicas, resulta relativamente sencillo que sucedan desgracias como las del Ginecobstétrico en un grupo de pacientes tan vulnerables como los recién nacidos, con bajo peso y prematuridad.
Los recién nacidos tienen un sistema defensivo inmaduro. Carecen de memoria inmunológica; es decir, su sistema de defensa no es capaz de reconocer y atacar a los gérmenes como lo haría un adulto, porque todavía no se ha expuesto a ellos. Los únicos anticuerpos que posee un recién nacido son los que le administra la madre a través de la lactancia. De ahí que sea imperioso extremar al máximo los cuidados en unidades neonatales, porque el riesgo de infección y muerte en este tipo de pacientes es el más elevado; así lo muestran los datos.
Primum non nocere
El primer principio de la ética médica es primum non nocere: “primero no hacer daño”. Si un recién nacido se infecta como consecuencia de una mala manipulación o por un brote hospitalario, se le está haciendo daño. Por supuesto, no me pasa por la cabeza que alguien quisiera que las lamentables muertes sucedieran, al contrario. Tampoco se ha reportado que en este caso existiera negligencia por parte de los involucrados, lo que tendría consecuencias penales.
Por otro lado, las IAAS son además de una importante causa de mortalidad hospitalaria en todo el mundo, un fenómeno inevitable que deriva de la atención médica institucionalizada. Eliminarlas es imposible incluso en países con altos ingresos con todos los recursos necesarios a su disposición. El reto es mantenerlas bajo control y es esto, precisamente, lo que no sucedió en el hospital 10 de Octubre.
La falta de recursos no justifica que no se respeten los protocolos, en especial cuando se trata de niños. En consecuencia, es comprensible el malestar coletivo y lo comparto: la muerte de esos pacientes es una desgracia. Es imperioso que se haga todo lo posible para que no se repita. Hay demasiado en juego y las consecuencias son irreversibles.
1 Para todas las variables que miden calidad de los servicios hospitalarios se toma como referencia el número de altas y no de ingresos. Para esto hay dos motivos fundamentales, el primero es que el alta indica que el paciente ha completado su ciclo en el hospital y ha fallecido o se ha recuperado de su padecimiento. El segundo es evitar sesgos. No todos los pacientes que ingresan a las unidades hospitalares son dados de alta, algunos sencillamente se marchan sin que haya registro de ello.