Antes de que terminara 2023 atendí en mi consultorio a una mujer joven que venía presentando diversos problemas de salud. Según me contó, había sido en su momento una persona muy delgada, después de parir ganó un poco de peso y hacía un año, a raíz de un problema familiar y una consecuente depresión, el número en la balanza había aumentado significativamente.
Había ido a consulta por varios motivos. En primer lugar, su tensión arterial siempre estaba elevada y eso la asustaba. Además, le dolían las rodillas, prácticamente no podía caminar sin que le faltara el aire y cualquier esfuerzo físico la agotaba. Además, en ocasiones tenía dificultades para respirar mientras dormía.
Sus análisis de laboratorio mostraron que el colesterol y los triglicéridos estaban muy por encima de los valores considerados normales. Por su parte, la glicemia, aunque se mantenía dentro de lo normal, se encontraba en el límite superior. Mientras, su ultrasonido indicaba signos de lo que se conoce como “enfermedad por hígado graso”.
Aun cuando fue necesario hacer ajustes en su tratamiento farmacológico, mi principal recomendación fue que bajara de peso lo antes posible. La obesidad estaba en el centro de los problemas de salud secundarios de la paciente, así como de muchos en todo el mundo.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en los últimos cincuenta años la obesidad prácticamente se ha triplicado. En 2016, más de 1 900 millones de personas con 18 años o más tenían sobrepeso. De ellos, 650 millones eran obesos. Esto representaba el 39 % y 13 % de la población adulta mundial, respectivamente.
Igual o más preocupante resultaba el problema de la obesidad infantil: ese mismo año “41 millones de niños menores de 5 años [y] más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19 años) [padecían] sobrepeso u obesidad”, refiere el reporte.
Pero, ¿qué se entiende por obesidad? ¿Se trata de un problema estético, un factor de riesgo o una enfermedad? ¿Se puede prevenir? ¿Es cuestión de predisposición genética o podría evitarse con el estilo de vida y fuerza de voluntad? ¿Existen medicamentos para su control?
Sobrepeso, ¿siempre una enfermedad?
La obesidad, más que un problema estético o un factor de riesgo para la salud, se considera una enfermedad primaria. De hecho, desde 2008 organizaciones como The Obesity Society (TOS), la American Medical Association (AMA), la OMS, entre otras la han reconocido de esta manera.
Han aludido a su “carácter multimetabólico y hormonal”, que incluye la “desregulación del apetito, balance energético anormal, disfunción endocrina”, manifiestada en los “elevados niveles de leptina e insulino resistencia” y acompañada por “infertilidad y función endotelial anormal”. Por último, la Asociación Americana de Endocrinos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés) ha resaltado que es necesario ver a la obesidad como “un desorden crónico, que requiere cuidado permanente, apoyo y seguimiento”.
Según la OMS se entiende por obesidad a la “acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”. Para cuantificarla usamos un indicador al alcance de todos: el índice de masa corporal (IMC).
El IMC se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros. Pongamos, por ejemplo, que usted mide 1.70 m y pesa 75 kg, su IMC sería de 25.75. ¿Qué significa? Que tiene un ligero sobrepeso, porque toda persona con un IMC mayor de 25 se considera por encima de su peso normal, mientras que aquellos con un índice superior a 30 se catalogan como obesos. Lo invito a calcular el suyo, podría sorprenderse.
En el caso de los niños y adolescentes, hasta los 18 años se utilizan tablas de referencia específicas para cada país.
Más allá del IMC, de acuerdo con la Sociedad Española de Cardiología no toda la grasa que acumulamos es igualmente dañina. En ese sentido, resulta importante la que se acumula en el abdomen, alrededor de las vísceras.
Las conocidas “barrigas” desde hace setenta años se sabe que aumentan el riesgo de padecer diversas enfermedades, en especial las cardiovasculares. Para cuantificar ese riesgo se mide la circunferencia abdominal sobre el ombligo, después se le pide al paciente que espire. Los valores máximos son: 88 cm para las mujeres y 102 cm en el caso de los hombres.
¿Cuál es la causa de la obesidad?
Según el Manual MNS, la obesidad se considera una enfermedad con origen multifactorial. Sin embargo, está causada fundamentalmente por un desequilibrio crónico entre la ingesta de calorías y el gasto diario de energía, que incluye los procesos metabólicos del organismo (lo que necesitamos para vivir) y la actividad física. Dicho con otras palabras, cuando se consume más de lo que se gasta, el excedente se acumula en forma de grasa.
Varios factores influyen para que esto ocurra. En primer lugar, la genética. Se conoce que hay más de 70 genes y 200 regiones cromosómicas que participan en la aparición de la obesidad.
Estos van a afectar cómo se expresan un conjunto de sustancias que regulan la sensación de hambre y la absorción de los alimentos. Hormonas digestivas como el péptido parecido al glucagón 1 (GLP-1) y la grelina regulan la ingesta de alimentos y su absorción. Otra sustancia, llamada leptina, es secretada por el tejido adiposo (graso) para informarle al cerebro de la cantidad de grasa almacenada y encender o apagar “el interruptor del hambre”.
Por supuesto, el sedentarismo y la dieta son fundamentales en el aumento de peso. Factores como la cantidad de alimento que ingerimos y su composición son decisivos. Es casi un lugar común que las dietas hipercalóricas, ricas en grasas e hidratos de carbono, hiperprocesadas (que incluyen alimentos industrializados como refrescos y jugos azucarados) traen aparejados un incremento en el peso.
Otro elemento que parece tener un papel esencial es el microbioma intestinal. Se ha demostrado que la composición de la flora bacteriana intestinal participa en la absorción de los alimentos, y puede ser afectada por prácticas como el uso indiscriminado de antibióticos. Además, el tabaquismo y la obesidad materna predisponen a la obesidad.
Por otro lado, el abuso verbal, físico y sexual durante la infancia se relacionan con el IMC superior a 40. Dentro de ellos, el abuso verbal frecuente se ha revelado como el más importante.
Finalmente, los traumatismos, algunos tumores y enfermedades endocrinas, junto con trastornos alimenticios, juegan un papel en el desarrollo de esta enfermedad.
Complicaciones de la obesidad
La lista de complicaciones de la obesidad, de acuerdo a un artículo de la Clínica Mayo, es enorme y, lo que es peor, se relaciona con la mayoría de las más importantes causas de muerte en Cuba y el mundo.
En primer lugar, la obesidad es un significativo factor de riesgo para el desarrollo de la hipertensión arterial, las dislipidemias (trastornos de las grasas en la sangre) así como para las enfermedades cardiovasculares, incluyendo el infarto agudo del miocardio, y las enfermedades cerebrovasculares, primeras y terceras causas de muerte en Cuba.
Además, se relaciona con diversos tipos de cáncer. Entre ellos tenemos “cáncer uterino, de endometrio, ovarios, mama, colon, recto, esófago, hígado, vesícula, páncreas, riñón y próstata”, según la misma fuente.
También es un factor de riesgo para la aparición de la diabetes tipo 2, trastornos digestivos, la apnea de sueño, problemas articulares, enfermedad de hígado graso, síndrome métabólico, entre otros.
Además, la obesidad afecta de manera significativa la calidad de vida de quien la padece, está relacionada con la depresión, disminuye la capacidad de valernos por nosotros mismos, aumenta los sentimientos de vergüenza y culpa, el aislamiento social y contribuye a un menor rendimiento en la escuela y el trabajo.
Obesidad en Cuba
De acuerdo con el Ministerio de Salud Pública, “la desnutrición y el bajo peso no constituyen un problema de salud en la población infantil” cubana. Por el contrario, se dice que “el sobrepeso y la obesidad han ido en aumento, según estudios aislados en niños, así como en adolescentes y adultos”.
De hecho, según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de Cuba (2020),uno de cada cinco menores de 15 años tiene sobrepeso. El estudio encontró que en los diez años anteriores a 2020 hubo mayor incidencia de la obesidad. De hecho, el 34,7 % de los encuestados tenía sobrepeso, la obesidad se encontró en el 24,1 % y el exceso de adiposidad abdominal se observó en el 47,2 %, siendo más altos entre las mujeres y en ambientes urbanos.
Tratamiento
De acuerdo con el capítulo que estamos comentando del Manual MSN, el tratamiento de la obesidad tiene cinco pilares:
- Manejo dietético
- Actividad física
- Intervenciones conductuales
- Medicamentos
- Cirugía bariátrica
Una dieta equilibrada es muy importante. Algunas de las recomendaciones más importantes son: comer pequeñas cantidades; preferir vegetales y frutas antes que alimentos procesados y ricos en azúcar, y el agua antes que los refrescos; limitar el consumo de alcohol. También se prefieren las dietas con bajo contenido calórico y alto contenido en fibras, así como el uso de aceites de origen vegetal.
Finalmente, las dietas que restringen en exceso el consumo de calorías no suelen ser efectivas para perder peso a largo plazo. Mientras que aquellas descritas como de muy bajas calorías (menos de 800 kcal/d) deben ser supervisadas por un experto.
En cuanto a la actividad física, se prefiere la combinación de ejercicios aeróbicos, como correr o nadar, y los de resistencia; a cualquiera de estos por separado. Para mantenerse saludable se recomienda una rutina de actividad física de 150 minutos a la semana, en tanto que para perder peso se necesita el doble de ese tiempo.
En personas con sobrepeso y obesidad suele recomendarse asistir a grupos de apoyo, realizar actividades que favorezcan el autocontrol, el manejo del estrés y la resolución de problemas.
También existen medicamentos efectivos para el control del sobrepeso, entre ellos: el orlistat disminuye la absorción de grasa por el intestino; la fentermina es un inhibidor del apetito a corto plazo; la combinación de fentermina/topimarato, que se usa para perder peso a largo plazo, y los agonistas del GLP-1 a los que nos referiremos más adelante. Todos deben ser indicados por un especialista. No se automedique.
Finalmente, el último pilar de tratamiento es la cirugía bariátrica, recomendada en pacientes muy obesos, con un IMC> 40 o de 35, siempre que tengan una complicación grave como diabetes, hipertensión o apnea de sueño.
Agonistas de GLP-1: “la sensación médica de la década”
De acuerdo con un artículo de la revista Science, los agonistas del péptido parecido al glucagón (GLP-1) son considerados “la sensación médica de la década”, pues han demostrado ser la solución para un problema que parecía sin solución: la obesidad y el sobrepeso. Esa familia de fármacos, que desde principios de siglo había sido aprobada para el tratamiento de la diabetes y, luego, para la pérdida de peso, este año demostró ser el mayor enemigo conocido de la acumulación de grasa.
Importantes ensayos clínicos demostraron que una inyección semanal de semaglutide por 68 semanas era capaz de lograr una disminución del peso de aproximadamente 15 %. Esto le valió convertirse en el suceso del año de la revista Science y acceder a un mercado de 22 mil millones de dólares. De hecho, el valor de mercado de la firma que lo produce, Novo Nordisk’s excede en este momento el Producto Interno Bruto (PIB) de Dinamarca, el país donde fue creado.
Estos fármacos han demostrado además que mejoran la capacidad cardiovascular de quienes los usan y podrían tener un efecto positivo en las adicciones. Sin embargo su elevado costo, de cerca de 1000 USD al mes, el hecho de ser probablemente de por vida y que todavía se sabe poco acerca de sus posibles efectos adversos son cuestiones que limitan su uso en un mayor número de personas.
A tiempo
La obesidad es una enfermedad; representa un problema de salud pública mundial. Las dietas hipercalóricas y un estilo de vida sedentario se unen a complejos factores y cada vez un mayor número de personas se ven afectados por ella, reduciendo la calidad y la expectativa de vida de quienes la padecen.
La industria biofarmacéutica en los últimos años ha dado pasos gigantescos en los que parecen ser medicamentos revolucionarios para el control de la obesidad. Sin embargo, los altos precios y el poco conocimiento que todavía se tiene sobre ellos hará que demore un poco que estén al alcance de quienes lo necesitan, sobre todo en países y grupos poblacionales con ingresos medios o bajos.
Entretanto, se puede hacer mucho para revertir este problema cuando todavía sus consecuencias no son irreparables. Por eso, invito a calcular su IMC y su circunferencia abdominal. Si está por encima de los valores que comentamos en el artículo, modifique su estilo de vida: coma porciones más pequeñas y consuma alimentos más saludables, dedique media hora cinco veces por semana a caminar, correr y hacer ejercicio de fuerza y busque ayuda. ¡Todavía está a tiempo!
Una historia oscura
En el mismo año que Katalin Karikó recibía el Premio Nobel por sus extraordinarios descubrimientos sobre el ARN mensajero, otra mujer comenzaba a disfrutar del reconocimiento que merecía luego de años de haber sido injustamente excluida de listas de premios y patentes, e ignorada en numerosas publicaciones. Se trata de Svetlana Mojsov.
Esta bioquímica yugoslava, de acuerdo con la revista Nature, predijo hace casi cuarenta años, cuando aún no se había descubierto en humanos, la existencia del GLP-1 en el intestino de los mamíferos. Luego demostró que su hipótesis era cierta y que esta sustancia podría generar la liberación de insulina por el páncreas. Adicionalmente, péptidos sintetizados por ella han sido fundamentales en el desarrollo de estas drogas que generan miles de millones de dólares mensualmente a la industria farmacéutica.
Fue necesaria una intensa batalla legal para que recibiera parte del dinero que le correspondía y el reconocimiento que le fue negado. Varias importantes revistas han tenido que rectificar sus publicaciones y en 2023 Svetlana estuvo entre las 11 personalidades científicas de 2023 de la revista Nature.
Además, su historia ha avivado el debate acerca del papel que han jugado las mujeres en el campo de la ciencia, especialmente aquellas que no son nativas de países de habla inglesa.