Un conocido aforismo sentencia que “a tu salud le importa más el código postal que el código genético”, subrayando con ello la trascendencia de los factores sociales junto a los biológicos en el campo de la medicina. El lugar donde vivimos, como reflejo de la situación socioeconómica en la que nos desenvolvemos, afecta a la salud tanto o más que los genes. Quizás sería más correcto decir “secuencia genética versus distrito censal”; la reciente pandemia ha venido a corroborar esta relación.
El Atlas de la COVID-19 en La Habana.
La Facultad de Geografía de la Universidad de la Habana presentó a finales del mes de marzo del presente año un apasionante atlas — La Habana: Atlas de la COVID-19 —, de indudable interés no solo sanitario sino sociológico. En siete capítulos y 200 páginas, una veintena de autores y una quincena de instituciones despliegan un recorrido descriptivo y analítico sobre las dos primeras olas de la pandemia en la ciudad en el año 2020. El enfoque geográfico constituye la columna vertebral de la descripción y de los análisis.
Una de las primeras cosas que llama la atención es la abundancia y diversidad de la información recopilada para cada una de las áreas de salud de la ciudad. La Habana está cubierta por 82 áreas de salud con características bastante disimiles, de acuerdo a la diversidad del territorio capitalino. Las áreas atienden un promedio de unos 27.000 habitantes, pero su tamaño varía en función de la densidad habitacional que puede oscilar, a escala municipal, entre los 12 habitantes por hectárea de Habana del Este hasta los 392 de Centro Habana.
Además de recoger los indicadores de las enfermedades de riesgo y los datos demográficos, se incursionó en algunos campos novedosos. Por ejemplo, bajo el supuesto de que será más difícil permanecer en casa en aquellas zonas de alto hacinamiento y altas temperaturas, estas últimas identificadas a partir del procesamiento digital de imágenes del sensor infrarrojo térmico (TIRS) del satélite Landsat 8. Otro ejemplo innovador lo constituye el análisis de los patrones intermunicipales de movilidad urbana a partir de las trazas de los celulares en la red de torres telefónicas. De hecho, el seguimiento de los teléfonos móviles puede proporcionar valiosísima información en diversos campos de estudio, como el la de la movilidad diaria intermunicipal.
Como resultado del análisis de la información disponible se pudo mapificar a escala de área de salud la vulnerabilidad a la COVID-19 tomando en cuenta:
- La biológica: mayores de 60 años y prevalencia de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, asma…)
- La sociodemográfica: densidad, hacinamiento, cantidad de barrios precarios, cantidad de servicios (como centros que propician la transmisión).
En la mapificación de los resultados destacan negativamente los municipios centrales como Habana Vieja, Regla y Centro Habana, así como algunas zonas periféricas en Mariano, 10 de Octubre, Boyeros, La Lisa y San Miguel del Padrón.
El último capítulo de dicho volumen está específicamente dedicado a la vulnerabilidad, al impacto de la COVID-19 y la resiliencia a la pandemia. Para ello, se analizan y mapifican cuatro dimensiones en cada área de salud:
- La vulnerabilidad por enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, asma…)
- La incidencia del virus
- La recuperación de las áreas
- La vulnerabilidad económica y de infraestructura por distritos censales.
Este último factor se extrae de la información censal de 2012 en cada uno de los casi 3.000 distritos de la ciudad, de ellos 299 con elevada vulnerabilidad y 355 muy elevada, es decir en conjunto un 22% de la ciudad. De la información censal se seleccionan cinco indicadores:
- La dependencia económica (peso de la población no económicamente activa sobre la activa)
- La tasa de actividad económica
- La presencia de barrios precarios (de 50 viviendas o más) o focos precarios (menos de 50) entendida como precariedad física, es decir, con vivienda e infraestructura insuficiente o en mal estado.
- El porcentaje de cuarterías y viviendas improvisadas sobre el total de vivienda.
- El porcentaje de viviendas con agua extradomiciliaria
Con todo ello se confecciona un mapa de vulnerabilidad económica y social de la provincia a escala de distrito censal, donde se comprueba una importante dispersión de estas áreas vulnerables, presentes en casi todos los municipios. Desgraciadamente, el esperable cruce de este plano de vulnerabilidad contra el de incidencia, con el fin de poder comprobar la hipótesis de que la incidencia debió ser mayor en esas zonas vulnerables, no existe.
Tan solo hay algunas conclusiones generales a escala de zonas central, intermedia y periférica o a nivel municipal, pero no se aborda el tema por zonas vulnerables y no vulnerables, lo que de hecho podría constituir el interés principal del estudio. El no hacerlo con ese enfoque puede incluso esconder algunas relaciones causales como cuando se comprueba una mayor incidencia de la COVID-19 en las personas de raza negra o mestiza, cuando en realidad se trata de una relación entre raza y pobreza; así como entre pobreza y mayor vulnerabilidad al contagio.
Visto desde octubre del 2021, después de haber vivido la tercera y más grave ola del verano de este año, el atlas se convierte en cierto modo en un trabajo inacabado. De una parte, al finalizar la estadística recogida en noviembre de 2020, el estudio desconoce el periodo más grave de la pandemia (que, además, presentó características de morbilidad y letalidad distintas de las primeras olas: mayores contagios en edades pediátricas, predominio de los sintomáticos, etc.). Por otra parte, quedó inconclusa la comprobación de la hipótesis que relacionaban la vulnerabilidad con la incidencia. Un completamiento de la investigación con los datos más recientes sería muy bienvenido.
Ciudad y salud
La lectura del trabajo siguiere también algunas reflexiones más generales. En primer lugar, es oportuno recordar y subrayar la importancia esencial de ajustar bien el “foco” —la escala— en los análisis socio-geográficos. Por ejemplo, en momentos en que en Cuba se le da cada vez más importancia a la “municipalización” en los análisis y la formulación de políticas sociales y económicas, los estudios cerrados en los límites del municipio pueden hacer invisibles fenómenos como el de la movilidad intermunicipal, o el de las cadenas de contagios en donde se muestran casos reales en los que un solo enfermo puede generar cadenas de contagios en todo el territorio metropolitano. Procesos que funcionan a ese nivel “desaparecen” en escalas más pequeñas. En el otro extremo, hay que llevar sumo cuidado en la elección del marco geográfico de los análisis estadísticos. Unidades de análisis excesivamente grandes pueden disimular y ocultar también realidades innegables. No es lo mismo analizar la vulnerabilidad a escala de grandes zonas urbanas (central, intermedia, periférica) o de municipios, que en áreas más pequeñas. A esas escalas mayores los promedios estadísticos encubren las enormes diferencias que sí se constatan entre unidades menores como las áreas de salud o los distritos censales. Es el conocido peligro de los “promedios”, que suelen ocultar diferencias notables…
En términos de relaciones causales, dado que la COVID-19 se transmite por contacto cercano, desde sus inicios la principal hipótesis explicativa de su mayor o menor incidencia fue generalmente la densidad de población. Poco a poco, a medida que se estudiaba la pandemia, esa información se fue relativizando y fue pasando a primer plano algo que ya se había comprobado con reiteración en otros análisis: había un factor mucho más explicativo constituido por las características socioeconómicas de la población y el medio ambiente en el que vivían. Dada la tendencia a la agrupación territorial de la población por niveles socioeconómicos similares (por grupos y clases sociales, por origen nacional o migratorio, etc.), se genera una geografía urbana diferenciada que caracteriza social y culturalmente el territorio. Con ello, el espacio se convierte en un potente marcador social.
Uno de los fenómenos más interesantes de la geografía social habanera ha sido precisamente el cambio rotundo que se dio en la capital en la segunda mitad del siglo XX hacia la homogeneización de las diferenciadas zonas de la ciudad en la etapa capitalista. Ahora se podían encontrar cuarterías y focos insalubres en zonas privilegiadas como el Vedado o Miramar, al tiempo que profesionales altamente calificados podían vivir en zonas de difíciles condiciones urbanísticas. Con ello, el lugar de residencia iba perdiendo significación de status social. Este proceso, sin embargo, se ha estado revirtiendo en el último decenio con la aparición de los negocios privados y el renacimiento de un mercado inmobiliario a partir de la autorización de la compra venta de vivienda. Fenómenos de relocalización por status socio profesional e incluso procesos de gentrificación han ido tomando fuerza y resignificando muchas zonas de la ciudad.
La geografía urbana de la salud está relacionada con ello. Hoy día, en una ciudad del “primer mundo” como Barcelona se encuentran desequilibrios sociales y sanitarios entre los distritos de la ciudad particularmente llamativos. Las diferencias de esperanza de vida entre zonas de la misma ciudad llegan a ser de 10 años, mientras que si bien hay distritos donde ya no existe el embarazo adolescente, en otros representa hasta un 36% del total.
Las mismas diferencias que se constatan en la morbilidad entre países del primer y el tercer mundo en enfermedades tratables como la tuberculosis debido a los desbalances entre los mecanismos de prevención, el diagnóstico precoz y las posibilidades de tratamiento eficaz, se encuentran también al interior de las ciudades. En Barcelona, por ejemplo, de cada 10 casos de tuberculosis, cuatro se dan en los barrios más pobres. Y Barcelona no es la excepción, ello puede comprobarse en la mayoría de las ciudades.
Aun en aquellas sociedades que disfrutan de un sistema de salud universal y gratuito como el nuestro, las condiciones de vida marcan las probabilidades de contagio. Vivir en espacios pequeños e incómodos fomenta la propagación por proximidad, tanto la intradomiciliaria como la vecinal (las familias no pueden mantenerse encerradas con un mínimo de condiciones). Son zonas donde a menudo la alimentación es peor, donde la lejanía o inexistencia de puestos de trabajo y de instalaciones de comercio obliga a largos recorridos, incrementando la probabilidad de contagio, donde las características de las infraestructuras técnicas son mucho más deficientes… No todos somos iguales ante el virus, no solo biológicamente sino también socialmente.
Una importante conclusión puede sacarse de ello: como dice el experto epidemiólogo Michael Marmot: “Si los principales determinantes de la salud son sociales, también deben serlo los remedios”. De ahí la extrema importancia de atacar no solo las carencias y vulnerabilidades biológicas sino también las sociales, económicas y culturales. Una vez más se demuestra que la salud no solo es responsabilidad del sistema de salud.