Yoanne Lisbet Valdés Caballero
¿Quién no ha visto entrar a consulta a un perro ladeando su cabeza y presentando síntomas de dolor?
La otitis es tan común como una gastroenteritis y a veces ni imaginamos lo grave que puede ser.
Pero no creo que exista un veterinario que no se haya frustrado por un caso con otitis. A veces lo agudo de ella puede convertirse en algo crónico porque llega un momento donde el padecimiento llega a generar cambios que son irreversibles y muchos pacientes pueden llegar a pasarlo muy mal.
El porcentaje de diagnóstico de la otitis es bajísimo. Muchas veces nos encontramos con pacientes con demasiadas cosas en su oído porque no han funcionado tratamientos y le han puesto más y más cosas y así puede haber perros con infinidades de medicamentos en su oído, incluso aplicados por años. A veces el diagnóstico no es el oído, el problema va más allá de él y esto se da mucho en las otitis bilaterales que tienden a tener otra etiología. Hay perros que tienen una cronicidad o sensibilidad mayor o algún cambio mecánico o físico biológico en un oído y manifiestan otitis de origen lejana al oído. Aunque hay otitis unilateral se debe considerar que puede haber alguna endocrinopatía o alguna alergia como etiologías primarias de estas otitis.
Hay que buscar lejos del oído cuando estamos ante una otitis crónica y bilateral. Por eso el tratamiento más acertado de la otitis está lejos de ella. Todo lo que se hace en el oído debe ser mermar o mitigar las consecuencias de estas etiologías que están lejos del oído. Si no se detecta la causa primaria y se corrige va a persistir la otitis.
El oído tiene un sistema de limpieza, un sistema de irrigación o glandular que se atrofia o se fibrosa y va a ser muy difícil que ese oído sea funcional y probablemente de por vida requiera ayuda.
Algunas veces nos encontramos con pacientes que se le han mandado goticas, los han mandado a su casa y se les olvida monitorearlos. Por eso es importante ver los cambios epiteliales, la actividad neurológica incluso a las 24 horas de mandar un tratamiento. De ahí se decide si se va bien o hay que tomar un camino diferente. Pero también los oídos que estén por ejemplo fibrosados van a requerir un mantenimiento, inclusive algunos requieran cirugía.
Hay algo importante que se debe hacer y es un pronóstico. No se le pueden dar falsas oportunidades a un oído que está mal y no va a tener posibilidades de salir adelante y hay que comunicarlo desde el principio.
¿Cómo se clasifican las otitis?
Se clasifican según el lugar del canal auditivo donde esté la inflamación o la lesión.
La otitis externa involucra el canal auditivo externo y/o el pabellón auricular. La otitis media involucra el oído medio y la membrana timpánica. La otitis interna ocurre con frecuencia al mismo tiempo que la otitis media y casi siempre suelen ser problemas crónicos. Hay, en estos casos, una inflamación más grave de las estructuras del oído interno y del aparato vestibular.
Etiologías de las otitis:
Por alergias: Son muy comunes. Pueden ser ambientales (atopia), alimentarias e inclusive por contacto. Hay muchos casos de otitis ulceradas por exceso de limpieza o porque el principio activo del limpiador ótico perjudicó terriblemente el oído. Esta otitis se convierte en un cuadro donde hay que tratarla a ella, a la comezón, a la pioderma, al prurito.
Con las otitis hay bacterias y levaduras que generan sustancias pruriginosas y nunca se va acabar el asunto de no tratarse los problemas antes mencionados.
En gatos es muy peculiar que tengan una otitis por otodectes cynotis y les dé mucha comezón, entonces se van a rascar la cara y a destrozarla porque no son muy delicados al hacerlo. Pero el problema fundamental es esa otitis que genera todo ese cuadro.
Por causas endocrinas: Hay endocrinopatías muy claras como el hipotiroidismo, donde los perros que llegan a consulta permiten que enseguida puedas deducir que la padecen, pero hay otros que parece que lo tienen todo y hay que elaborar un plan diagnóstico que trate de ir por el camino correcto. El hiperadrenocortisimo es otra causa de otitis.
Causas autoinmunes/ inmunomediadas: Causas como Pénfigo foliáceo, penfigoide ampolloso, lupus eritematoso cutáneo, eritema multiforme, vasculitis, erupción por fármacos pueden encerrarse en este grupo.
Desórdenes de queratinización: Adenitis sebácea, seborrea idiopática primaria. Estas causas generan un cambio biológico en el canal auditivo que van a provocar un sobrecrecimiento de microorganismos y como consecuencia una otitis.
Los ectoparásitos: Esta causa es muy común en los animales. Otodectes cynotis, Demodex y sus especies, Leishmania, garrapatas, Sarcoptes scabiei (le gusta mucho el borde de la oreja), picaduras de mosca (les encanta el oído con secreción donde ponen sus huevos y luego aparece la miasis). Todos causan muchas lesiones cutáneas y lesiones inflamatorias que conllevan a una lesión ótica.
Cuerpos extraños: Esto tiene que ver con los tratamientos y los productos como polvos para los oídos.
Causa idiopática: Enfermedades del desarrollo como Celulitis juvenil que incluso se puede ver en animales no tan jóvenes.
Complicaciones de infecciones con levaduras y bacterias:
Estas complicaciones tienen un porcentaje muy elevado. Hay que hacer citología para poder diferenciar de qué se trata. En muchos casos hay resistencia de alguna de ellas, sobre todo de Malassezia pachydermatis y a veces ni imaginamos lo grave que puede ser. Puede llegar a hacer resistencia a los fármacos con los cuales se tratan como es el caso del ketoconazol.
Las formas bacterianas que podemos tener y que compliquen la situación se pueden deber a estafilococos como una de las causas comunes. En este caso hablamos de complicaciones bacterianas agudas.
Los Enterococos, pseudomonas, Proteus species, Escherichia colies es común que los veamos en complicaciones bacterianas crónicas. Estos son contaminantes, a diferencia de la malassezia o estafilocos, que son parte de la microflora y que solamente tuvieron una disbiosis y como consecuencia hubo un sobrecreciemiento de su población para causar la otitis.
¿Hacemos o no cultivos?
Realmente no existe una regla que te diga si hacerlo o no. Se pueden mandar a hacer en casos específicos pero no todas las otitis lo requieren. Por ejemplo, cuando el caso es una otitis que se ha tratado con varias cosas y te sigue dando problemas ahí sí es necesario un cultivo. O un tímpano que no para de tener lesiones. Hay que ser muy específico en el para qué necesitas el cultivo y solo entonces indicarlo.
Si nos referimos a las levaduras siempre vamos a hablar de Malassezia pachydermatis pero hay 17 especies de levaduras que pueden infestar al oído. Hay cándidas que pueden dar muchos problemas, no son tan comunes pero pueden perjudicar.
¿Qué puede contribuir a las enfermedades del oído?
Canales auditivos peludos. Pinna pendular. Canales auditivos estenóticos o cerrados por anatomía como es el caso de la raza Shar Pei. Aumento del tejido glandular dentro del canal en aquellos que se hipertrofiaron por alguna lesión. Pinna cóncava peluda, también.
Hay factores que van a predisponer como cambios de ph, cambios de humedad, cambios de ventilación y todos pueden perjudicar al animal en cuestión.
La humedad excesiva por factores ambientales o por limpiadores a base de agua también causan daño al oído.
Hay enfermedades obstructivas del oído como neoplasias, pólipos, quistes que también contribuyen. Algunas enfermedades sistémicas como renales, hepáticas o pancréaticas pueden tener repercusiones en la otitis.
Hay efectos del tratamiento que lejos de solucionar pueden perjudicar como poner cualquier cosa al oído que sea muy ácida, astringente o a base de alcohol. Las limpiezas traumáticas también perjudican mucho y el uso excesivo de antimicrobianos tópicos.
¿Qué me impide resolver una otitis incluso si la afección o las causas primarias se tratan adecuadamente?
Muchos cambios como los patológicos en el canal auditivo externo, cambios en la pared del canal, un canal estenosado, fibroso, o las glándulas van a estar hipertrofiadas, o que también el sistema de limpieza del oído no sirva. Aquí se va a requerir mucho trabajo sobre este oído. Los cambios en el tejido y en la membrana timpánica también son comunes en este aspecto.
En la otitis media algunos materiales extraños y exudados mocopurulentos pueden llevarla a un estado agudo. La formación de biopelículas, material de granulación y cambio óseo en la ampolla también pueden estar afectando.
Siempre se debe evaluar macro y microscópicamente si la otitis es unilateral o bilateral. Es muy importante palpar, revisar, oler. Hay ciertos olores como el de la oxidación de las grasas que nos pueden indicar que algo está pasando en ese oído. Hacer un examen otoscópico y un examen citológico de contenido ótico es importante. En los gatos se deben considerar características fisiológicas y anatómicas: las razas.
En el examen otoscópico se debe evaluar el tipo de lesiones dermatológicas que hay. El tipo de exudados, los olores y si hay o no úlceras. Fijarse si hay presencia de cuerpos extraños y el aspecto de la membrana timpánica.
A veces para hacer un buen examen otológico el paciente no se deja y hay que usar estrategias como sedación o anestesia. Pero también se pueden hacer bloqueos con lidocaína en la zona que se vaya a trabajar.
Se puede identificar un oído sano de uno enfermo si el primero está flexible, se mueve libremente. No tiene dolor ni prurito y tiene poca o ninguna secreción. La piel debe ser pálida, fina y suave.
¿Qué preguntas debo hacerle al dueño de mi paciente con otitis?
Es muy importante la reseña y la Historia Clínica del paciente también. Saber cuándo se produjeron los primeros signos. Aporta mucho saber si comenzaron después de un baño o de una lesión. Preguntar dónde vive el paciente ayuda para tener una idea de lo referente a los alergenos. Si hay un buen control de pulgas es básico saberlo en estos casos. En el caso de la comezón, observar si se acicala más, se araña, se muerde, se masca o se frota en exceso. Importante saber si hay más animales en casa con otitis que pueden presentar enfermedades infectocontagiosas. Saber cuál es su dieta también es un aspecto súper importante y en qué estaciones mejoran los síntomas, empeoran o son iguales.
Plan terapéutico:
Una vez que esté instaurada la otitis se debe pensar en un equilibrio. Se presentarán otitis que pueden resolverse, como las producidas por garrapatas o por ácaros que serán fáciles de tratar.
Las que vengan de un paciente hipotiroideo pueden dar problemas aunque ese paciente esté estabilizado con su tratamiento y también es así cuando la otitis es por alergias. Por eso es importante tener en cuenta prevención, complicaciones y tratamiento para lograr el esperado equilibrio.
Como tratamientos principales se deben considerar las terapias tópicas contra terapias sistémicas. Aquí debemos pensar obligatoriamente en antinflamatorios y esteroides. Las concentraciones tisulares de los antibióticos sistémicos no son los adecuados para la otitis y hay muchos antibióticos tópicos que tienen una eficacia sobre lo que está en el canal auditivo.
Hay animales que pueden empezar con una otitis aguda que termina en una otitis crónica y aquí el tratamiento es directamente proporcional a los problemas. Pueden llegar a tener hiperadrenocortisismo o enmascarar el hipotiroidismo por el exceso de esteroides. Por eso hay que ser muy meticuloso en estos aspectos y poner en una balanza cuándo y cómo usar los tratamientos. Pero, tampoco debemos olvidar que los esteroides pueden dar resultados excelentes en el tratamiento.
