Algunos gatos llegan a consulta haciendo vocalizaciones repetidas y angustiantes. Otros llegan con un grado de depresión tal que, según el dueño, ni siquiera miran la comida. Esos signos pueden ser engañosos a la hora de un diagnóstico, pero tras escuchar que el animal lleva mucho tiempo gritando en su caja de arena ante el dolor que le causa orinar el médico veterinario tendrá claro que está en presencia de un gato con obstrucción uretral.
La obstrucción uretral es una patología que, si se trabaja bien, tiene una sobrevivencia de hasta un 95%. De ahí la importancia de identificar y tratar.
Anteriormente, la obstrucción uretral estaba asociada a tapones en un 60%, urolitiasis en un 20%, causas de origen idiopático en un 15% y estenosis o neoplasias en un 5%.
En la actualidad han cambiado las causas de obstrucción uretral. Se estima que un 53% es de origen idiopático, urolitiasis de un 29% y un 18% de tapones uretrales.
Se debe recordar la patogenia de la cistitis idiopática felina, que, realmente, aún no está muy clara. Se sabe que es un proceso totalmente estéril. Se han intentado aislar bacterias, virus y no se ha tenido éxito.
En la cistitis intersticial felina hay desequilibrios neuro-hormonales que afectan el sistema nervioso central y el eje hipotalámico hipofisiario adrenal. Todo esto asociado al factor estrés, que produce alteraciones del flujo sanguíneo, liberación de mediadores de la inflamación. Como consecuencia, se producirá edema, espasmos del músculo liso y dolor, que nos va a llevar a una disfunción del músculo liso e inflamación, ya sean las obstrucciones funcionales o en conjunto con los tapones de moco o urolitos. Todo esto nos lleva a que estos pacientes se obstruyan.
Existen ciertos factores predisponentes para la cistitis idiopática. Por ejemplo, gatos machos son más propensos al padecimiento por tener la uretra más estrecha en comparación con las hembras. Los gatos de razas de pelo largo también; el sobrepeso y el número de compañeros pueden ser otros indicadores de mayor predisposición a la patología.
En un estudio actual se evaluaron los factores predisponentes en gatos con obstrucción uretral. La predisposición de los machos, proporcionar una dieta seca, el sobrepeso y vivir en ambientes internos fueron algunos de los factores analizados. La hipótesis de que los últimos factores listados son de riesgo se basa en que los gatos con sobrepeso son menos activos, toman menos agua, hacen menos ejercicios y por tanto están más predispuestos a la formación de cristales.
También se ha evaluado la incidencia estacional de la obstrucción uretral. Se sabe que en la época de invierno y a finales de primavera la propensión aumenta. Esto pasa porque los días son más largos y esto lleva a cambios neuro-hormonales que tienen que ver con el factor estrés.
Fisiopatología del gato obstruido
La vejiga se encuentra completamente distendida porque al estar obstruida hay una acumulación de orina, un incremento de la presión de la uretra y vejiga y se produce una necrosis por presión y, como consecuencia, una lesión en la mucosa vesical que, si persiste, va a producir presión de los uréteres y los riñones. Disminuye el filtrado glomerular, cesa la excreción renal y como consecuencia hay acumulación de urea, creatinina, potasio, iones hidrógeno y fósforo. Y de esta manera se empiezan a ver los signos clínicos tempranos.
Signos clínicos tempranos de la obstrucción uretral: Extranguria, Disuria, Vocalización, Lamido excesivo de la zona perianal, Hematuria.
Signos clínicos tardíos (dependen del tiempo que el paciente esté obstruido): Depresión, Anorexia, Vómitos, Diarreas, Convulsiones.
El examen físico va a depender mucho de la duración de la obstrucción. Se van a ver gatos deprimidos, deshidratados. Al momento de auscultarlos se puede detectar una bradicardia. Van a estar hipotérmicos, puede que algunos gatos estén colapsados. Se pueden apreciar arritmias cardiacas a la auscultación y a la palpación abdominal encontramos la vejiga completamente distendida.
Es bueno señalar que muchos de los propietarios ya llegan a consulta en etapas tardías de la obstrucción.
En muchas clínicas no se tienen recursos para evaluar los electrolitos pero en los gatos con esta patología casi siempre va a existir una hiperkalemia. No obstante, al momento del examen físico se puede predecir que el potasio está elevado porque algunos gatos llegan a tener una frecuencia cardiaca menor de 120 latidos por minuto y una temperatura menor a 35.9°C. Estos signos indican potasio elevado.
El diagnóstico para esta patología es realmente sencillo porque se basa en el examen físico y en la Historia Clínica. Al palpar podemos apreciar la vejiga completamente distendida.
¿Qué tipos de fluidos se deben usar para tratar esta patología?
En la actualidad el Ringer Lactato es el de preferencia porque las soluciones balanceadas tienden a restaurar más las alteraciones ácido-base.
Este fluido se va a administrar en bolos de 10-15 ml /kg de 10 a 15 minutos, de preferencia de forma lenta. Las soluciones cristaloides tibias van a ser guiadas por objetivos o parámetros de perfusión, llámese estado mental, tiempo de llenado capilar, pulso, temperatura, presión arterial y se deben estar evaluando los parámetros de resucitación constantemente.
Se debe recordar que muchos de los gatos en la sala de urgencias van a tener cardiopatías ocultas.
Un factor de riesgo en estos pacientes puede ser la sobrecarga de volumen pues predispone un incremento de la presión hidrostática y como consecuencia va a haber pérdida de fluidos a terceros espacios. El tener un soplo cardiaco o sonido de galope son factores que predisponen a la sobrecarga de volumen. De ahí la importancia para nosotros, como médicos veterinarios, de estar buscando en estos pacientes hospitalizados los factores de riesgo y recordar que el órgano de choque es el pulmón.
¿Qué protocolos anestésicos se pueden usar?
Se pueden usar dos protocolos anestésicos, uno para pacientes estables y otro para pacientes inestables.
El protocolo de pacientes estables se usa en aquellos que tengan parámetros de perfusión adecuada.
La analgesia, sedación, inducción y mantenimiento se puede hacer con ketamina de 5 a 10 mg por kg de peso intramuscular o intravenosa más diazepam o midazolam de 0.25 a 0.5 mg por kg de peso de la misma forma que la ketamina. El mantenimiento se puede realizar con isoflurano por mascarilla.
En pacientes inestables con alteraciones electrolíticas o cardiovasculares se usa para analgesia, sedación y mantenimiento buprenorfina a razón de 0.01 a 0.02 mg por kg de peso por vía intravenosa y diazepam o midazolam igual que en los pacientes estables. Más el isoflurano mediante mascarilla.
También se pueden realizar bloqueos sacrococcígeos con lidocaína al 2% a razón de 0.1 a 0.2 ml por kg de peso para relajar más al paciente.
La cistocentesis descompresiva es un tema controversial pues hay autores a favor y otros en contra.
Este procedimiento reduce la incomodidad del paciente y ayuda como parte de la estabilización. Disminuye la contrapresión renal. Mejora la perfusión de la pared de la vejiga urinaria. En teoría facilita la retropulsión de tapones uretrales y urolitos y facilita la colocación de la sonda uretral pero ya se ha comprobado que no es así. La otra ventaja es que de ahí se puede hacer una toma de muestra para urianálisis y urocultivo. Tiene como desventaja ruptura vesical, desarrollo de uroperitoneo y choque hemorrágico.
Para la cistocentesis descompresiva se debe colocar la aguja en un ángulo de 45°C con el previo proceso de asepsia.
Cateterización:
Luego de hacer la cateterización uretral se recomienda lavar un poco la vejiga para remover la sangre, las células o urolitos que se pueden presentar en la vejiga.
Es importante tener en cuenta el tamaño del catéter a utilizar. Se ha demostrado que colocar un catéter menor de 3.5 Fr lleva a tener menos reincidencia de obstrucción uretral.
El catéter de Poliuretano en contacto con la uretra se vuelve más flexible y hace menos daño.
Como criterio clínico a utilizar para dejar el catéter urinario se tiene en cuenta si el gato presenta anormalidades bioquímicas. Si presenta diuresis obstructiva también y sobre todo también se debe evaluar el aspecto de la orina, si es arenoso o hemorrágico. En ocasiones la uretra puede romperse y se puede tomar como alternativa vaciar la vejiga y colocar un catéter número 16 y hacerle una derivación vesical y por medio del catéter colocar una sonda de 3.5. El objetivo es llevar las alteraciones electrolíticas, disminuir los niveles de creatinina para que estén produciendo sobre todo orina, estabilizarlos y posteriormente entrar a cirugía.
Cuidados post obstrucción:
Estos pacientes deben monitorizarse de forma intensiva. Hay que tratar de mantener el catéter lo más aséptico posible. Hay que medir la producción de orina post obstrucción, evitar las infecciones del tracto urinario y continuar con la fluidoterapia, analgesia y relajantes. Utilizar antiespasmódicos uretrales y suplementar el potasio.
Una de las grandes preguntas es cuánto tiempo debe permanecer el catéter uretral y por lo general se recomienda que sea entre 24 a 48 horas. Se pueden tomar criterios como resolución de las anormalidades bioquímicas, que el aspecto de la orina sea más un color transparente y sobre todo monitorizar la diuresis post obstructiva.
La diuresis post obstructiva es la producción de orina de más de 2 ml por kg por hora. Ocurre en las primeras 84 horas y se debe recordar que si no cuantificamos o no administramos las pérdidas de fluidos, ese paciente puede entrar en un shock hipovolémico con graves consecuencias y de ahí la importancia de reponer los líquidos.
Antibioterapia:
Se empieza a administrar antibióticos cunado la cateterización es frecuente o cuando ya se le han hecho varios manejos al paciente. Previo a la administración se deben tomar cultivos. La incidencia de infección urinaria va desde el 2 hasta el 40%.
¿Cuáles recomendaciones pueden seguirse en casa?
Es bueno recordar que la mayoría de las obstrucciones uretrales están asociadas al factor estrés.
Los dueños deben enriquecer el ambiente haciendo limpieza y aumento de areneros para evitar la reobstrucción en los gatos, dependiendo cuántos de ellos existan en el local. Hay que fomentar el consumo de agua y darle dietas más húmedas al gato. Estos últimos son factores contundentes para evitar la obstrucción.