Dr. Carlos Alberto González
Casi once meses después de que fuera presentado ante los miembros de dos comisiones del Parlamento y luego de un mes de ser aprobado por el Consejo de Ministros, se publicó en el sitio de la Asamblea Nacional del Poder Popular el Anteproyecto de la nueva Ley de salud pública.
En su presentación, hace casi un año, el ministro del sector, José Ángel Portal, explicaba que desde 2019 “profesionales de diversas especialidades” trabajaban en la nueva norma para ajustarla “al contexto legislativo internacional y al ordenamiento jurídico interno”. Y anunciaba una serie de novedades, como la inclusión de la eutanasia como un derecho de las personas a una “muerte digna” y “una forma de atención y cuidado sanitario” que desde el primer momento encendieron la polémica.
Pero, ¿qué dice el anteproyecto de esta nueva ley? ¿Cuáles son los principios que la sustentan? ¿Incluye, finalmente, la eutanasia? ¿Qué dice de los derechos reproductivos de las mujeres, incluida la interrupción del aborto? Sobre estos temas estaremos comentando hoy, en Vida Saludable.
Generalidades de la ley
Tal y como establece el primer “Por cuanto” del texto, la nueva ley se fundamentará en el Artículo 46 de la Constitución vigente, que reconoce la salud como uno de los derechos de los cubanos, y el Artículo 72 que, además, establece que es “responsabilidad del Estado garantizar el acceso, la gratuidad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación”.
Esto descarta, en lo fundamental, la posibilidad de coexistencia de cualquier otra forma de atención médica en el contexto cubano, como instituciones de seguro o la práctica privada de la medicina. La salud pública ha sido uno de los principios del sistema político cubano.
Por último, se justifica la elaboración del texto jurídico como parte de “la actualización de de políticas públicas y del ordenamiento institucional del Estado y el Gobierno…”.
El anteproyecto consta de cuatro títulos, cada uno con varios capítulos y secciones donde se agrupan 209 artículos. En ese sentido, en comparación con la ley vigente, aprobada en julio 1983, se trata de un texto mucho más robusto y abarcador.
Finalmente, en el título primero se abordan las “Disposiciones preliminares”; en el segundo, todo lo relativo al Sistema Nacional de Salud, su estructura, principios, responsabilidades y funcionamiento. El cuarto título versa sobre “La calidad y seguridad de los procesos y servicios”. La ley cuenta con una disposición especial y cinco disposiciones finales.
Una salud
En el Artículo 8 de la norma aparece la primera novedad y es la relativa al principio de “Una salud”. ¿Qué significa eso? El 1ro de diciembre de 2021 cuatro agencias de la ONU, entre las que se incluían la FAO y la OMS “acogieron con beneplácito” el enfoque de “Una sola salud”. Se trata, según la publicación de la agencia sanitaria, de “un enfoque unificador integrado que procura equilibrar y optimizar de manera sostenible la salud de las personas, los animales y los ecosistemas”.
Esta idea “reconoce que la salud de las personas, los animales domésticos y salvajes, las plantas y el medio ambiente en general (incluidos los ecosistemas) están estrechamente relacionados y son interdependientes”. Por eso, aboga por un enfoque intersectorial y multidisciplinario que hace hincapié en la participación comunitaria a diferentes niveles, “con miras a trabajar conjuntamente para promover el bienestar y neutralizar las amenazas y (…) hacer frente a la colectiva necesidad de agua potable, energía y aire, alimentos sanos y nutritivos…”.
Al incluir este enfoque como una de las premisas de la nueva ley, el Estado cubano se alinea con esta forma de interpretar la salud no como un hecho aislado dentro de la vida de los individuos, comunidades y naciones, sino como parte de procesos complejos e interconectados. Es conocido que muchas de las enfermedades emergentes y reemergentes que en los últimos años han afectado a la humanidad, como el SIDA, el virus de Nipah la COVID-19, la viruela símica, la malaria, el dengue y otras se relacionan con fenómenos como la deforestación, de acuerdo con un artículo de National Geographic.
De hecho, según un artículo publicado en 2005, el 58 % de las enfermedades infecciosas que afectan al ser humano son de origen zoonótico, es decir, producidas por animales.
Por otro lado, la falta de acceso al agua potable, el hambre y la contaminación del aire también son fenómenos estrechamente vinculados a múltiples enfermedades trasmisibles y no trasmisibles. En este contexto, el enfoque y forma de mirar la salud que propone la ley es positivo.
Usuario(s), paciente(s), cliente(s)… Más que una cuestión de nombres
En una rápida búsqueda en el texto de la ley encontré que el término “usuario(s)” aparecía trece veces, contra las nueve ocasiones que se mencionaba la palabra paciente(s). Por su parte el término “cliente(s)” no aparece ni una sola vez. Hecho el mismo ejercicio en la ley vigente, encontré que la palabra “paciente(s) aparece dieciséis veces. La ley vigente no contemplaba la existe de usuarios o clientes. ¿Cuestión de estilo?
No, se trata de algo mucho más complejo. La primera acepción del término usuario, según la el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, es el “que usa algo”. Resulta interesante que entre las acepciones de paciente están “el que recibe o padece la acción de un agente” o “persona que es o va a ser reconocida médicamente”.
Como se ve, el usuario es un agente activo que hace uso, en este caso, de los servicios de salud. Mientras, el paciente es un sujeto pasivo que “recibe o padece” la acción de sujetos activos, en este caso técnicos y profesionales de la salud. La preeminencia de un vocablo sobre otro a lo largo del anteproyecto habla de una voluntad de reconocimiento implícito y explícito de que “los usuarios” del sistema sean entes activos y responsables de su propia salud, primando la autonomía en la toma de decisiones, lo que incluye temas como la reproducción, la donación de órganos, el final de la vida y un ambiente libre de violencia.
Sin embargo, el anteproyecto no deja de lado una visión más paternalista y compasiva encarnada en el término “paciente”. Esta se basa en una concepción clásica de la medicina donde se perseguía: “curar a veces, aliviar casi siempre y consolar siempre” de acuerdo con una máxima hipocrática. Pero esto debe hacerse, siempre que sea posible, desde el respeto a los deseos de quienes buscan un servicio de salud.
¿La ausencia del término “cliente” implica que no existirán relaciones mercantiles dentro de la salud pública cubana? En general sí, pero la ley reconoce excepciones que veremos más adelante.
Derechos y deberes de los usuarios: mucha más autonomía
Una novedad del anteproyecto en relación con la ley de 1983 es que establece un listado de derechos y deberes de los usuarios. Entre ellos están: “acceder de forma gratuita” y recibir servicios oportunos y de calidad; ser atendidos por un personal con la habilitación requerida que brindará un trato digno “libre de abusos, coerción o violencia” y sin discriminación por “ninguna causa, condición o circunstancia”. Esto último se relaciona con múltiples temas, como el del parto respetuoso, sobre el que el Ministerio de Salud Pública elaboró un reglamento el pasado año.
En cuanto a los derechos sexuales y reproductivos, entre los principios de la ley está el que “se reconozca y respete el desarrollo” de la sexualidad del usuario “de forma saludable”. Así como, “acceder a métodos para la anticoncepción y la interrupción voluntaria del embarazo…” y “recurrir a tratamientos para la infertilidad… mediante el uso de técnicas de reproducción asistida”.
Otro tópico importante es el derecho a “acceder sin límites a la información referente a la salud”. Esto, que en otros lugares se ha vuelvo más sencillo con la informatización de la sociedad, todavía puede mejorar en Cuba. De la mano con la anterior está la necesaria “protección de los datos personales y la información” que se deriva de la atención sanitaria. Algo muy en boga en gran parte del mundo.
El texto de la nueva ley enuncia al menos cuatro acápites dentro de los derechos de los usuarios en relación a la obtención de consentimientos para procederes; la realización de pruebas con fines investigativos; la emisión de “voluntades anticipadas”, y acceder a “las determinaciones para el final de la vida como el derecho a una muerte digna”. Todo lo anterior refuerza enormemente, tanto en la letra como en el espíritu de la nueva ley, lo relativo a la autonomía del paciente.
Finalmente, es muy bueno que el cuerpo de la ley recoja los deberes de los usuarios. Ellos van desde no mentir al dar sus datos personales, “no incurrir en actuaciones o prácticas que signifiquen” peligro para la comunidad, como se vio durante la pandemia. Así como, “mantener un adecuado comportamiento social y de respeto a la ley en las instalaciones sanitarias”. Algo que está lejos de suceder en muchos casos.
Estos son los principios generales que rigen el anteproyecto de ley de salud pública. A lo largo de las sesenta páginas del texto se abordan de manera específica.
Estructura y funcionamiento del sistema
El primer Artículo del Título II “Sistema Nacional de Salud” establece que el Estado “garantiza el derecho a la protección de la salud de las personas mediante la organización y el funcionamiento coordinado del Sistema”. Este será responsable de los servicios de “atención, protección y recuperación” de la salud, a lo que se integrarán otros sectores o actividades.
Esto resulta un enfoque novedoso puesto que incluye y amplía la visión actual de la promoción, prevención, curación y rehabilitación, al orientarse hacia la protección de los derechos de los usuarios y satisfacer sus demandas mediante el acceso efectivo y gratuito, proporcional y sin violencia…, tal y como lo establecen diferentes documentos de la OMS.
Para este objetivo, el sistema se sustenta en la atención primaria salud (APS) entendida como “un enfoque (…) que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de la gente…”. Así, el anteproyecto ratifica al Programa del Médico y la Enfermera de la Familia, como “el eje estratégico” y la base del sistema.
Como era de esperar, se mantiene la estructura actual con los tres niveles de atención. Asimismo, el anteproyecto establece la existencia de un sistema de vigilancia en salud, una pieza fundamental en el funcionamiento del ministerio y queda explícita la condición de “servidor público” para sus trabajadores, algo que no estaba en la ley vigente.
Financiación
Un capítulo interesante es el relativo a la financiación, que sigue teniendo el presupuesto del Estado como principal fuente, pero que “incluye actividades e inversiones empresariales” gestionados por el sistema, “los que provienen de la cooperación nacional e internacional”.
Los servicios de atención, protección y recuperación de la salud continúan siendo gratuitos para los ciudadanos cubanos y extranjeros con residencia permanente en el país. Mientras los “ciudadanos cubanos con residencia permanente en el exterior”, lo mismo que “los extranjeros no residentes permanentes” tendrán que sufragar “los gastos derivados de la atención médica”. En algunos casos, “de forma excepcional”, el ministerio podría autorizar la atención médica gratuita a los comprendidos en el acápite anterior.
Otra excepción en cuanto a la gratuidad de los servicios de salud serán algunos “servicios estéticos electivos que se pueden ofrecer mediante cobro”. Siempre que “no respondan a indicaciones médicas por enfermedades, secuelas por accidentes u otros hechos violentos, complicaciones de conductas diagnósticas o terapéuticas o las que comprometan la vida de las personas”. Además, se establecerá “un límite de edad para la gratuidad de estos servicios”. Está previsto en el anteproyecto la elaboración de un reglamento para “la prestación y autorización de estos servicios cuando corresponda”.
Título III: Actividades del sistema
Entre las actividades del sistema están la promoción y prevención de la salud y el enfrentamiento a emergencias. El anteproyecto también incluye una sección titulada: “De la promoción, patrocinio y publicidad de productos y servicios de interés sanitario”. Algunas de las prerrogativas del Minsap en ese sentido serán: aprobar “la información y la publicidad científica”; coordinar y controlar “la producción, elaboración, conservación, distribución, importación y exportación de productos para el consumo humano”, así como aprobar “las estrategias, los planes y las campañas para informar y educar a la población en la selección de alimentos, productos y servicios que favorezcan la salud humana”.
El Ministerio de Salud Pública, como hasta ahora, será el responsable de todo lo relativo al control sanitario internacional; la prevención y control de vectores; el control sanitario del medio ambiente; la inspección sanitaria estatal; la nutrición y los alimentos; la salud escolar y ocupacional; de los cementerios y cremación, en todo lo relativo a la manipulación de cadáveres y restos humanos; de la seguridad radiológica; así como de asegurar, dirigir y controlar lo relativo al aseguramiento médico en situaciones de desastre y guerra.
El consentimiento informado
El consentimiento informado, al que se le concede mucha importancia en el anteproyecto, se basa en el principio de que se obtendrá una vez aportada toda “la información requerida y suficiente que contribuya a la comprensión y discernimiento previo y libre en la toma de decisiones”. Esta información será brindada por “personal habilitado, calificado y multidisciplinario, en ambientes seguros y amigables, con respeto a la intimidad personal”.
La aprobación del consentimiento será dada por escrito, a menos que alguna circunstancia lo impida, en ese caso se hará de manera verbal y frente a testigos. Lo anterior debe constar en la historia clínica del usuario/paciente.
Cuando se trate de menores de edad se contará con “un equipo multidisciplinario” que evaluará “las facultades cognitivas” y “la autonomía progresiva”, contando con el acompañamiento de quienes detenten “la responsabilidad parental” o sus representantes, en coherencia con el nuevo Código de las familias. Dicho en otras palabras, la voluntad de padres y representantes se tendrá en cuenta, pero no será determinante en “la toma de decisiones respecto a la salud del menor”. Algo similar ocurre con las personas discapacitadas.
El anteproyecto establece algunas excepciones para la obtención del consentimiento informado como prerrequisito para determinados procedimientos médicos. Ellas son:
- Situaciones de urgencia en las que peligre la vida del paciente y en las que el médico pueda tomar con libertad las medidas necesarias para la preservación de la vida y la salud.
- Cuando “la falta de intervención médica suponga un riesgo para la salud individual y colectiva”, lo cual supone que, en situaciones como una epidemia, por ejemplo, la omisión o rechazo del usuario/paciente a someterse a tratamientos médicos dañen a la familia, personas cercanas o sociedad y representen un peligro para la salud pública.
- Cuando la persona está impedida de tomar decisiones (en este caso, el derecho y el acto de firmar un consentimiento informado corresponde personas designadas por el usuario/paciente previamente).
- Cuando no existan personas cercanas que puedan responsabilizarse por la toma de decisiones sobre la salud del usuario/paciente.
Como se ve, es voluntad del Estado que las personas sean cada vez más autónomas con su salud y responsables de sus decisiones, al limitar el ámbito de discrecionalidad de los médicos y ampliar la autorresponsabilidad y proactividad de los usuarios/pacientes con relación a su salud.
Salud sexual y reproductiva, dación y trasplante de órganos, tejidos y células
En el anteproyecto se le concede mucha importancia a la salud sexual y reproductiva, al punto que la encuadra como un derecho. Este incluye: “recibir información, orientación y atención especializada en las instituciones del Sistema”, el que será responsable de “promover ambientes inclusivos y libres de estigmas, discriminación y violencia, con atención y respeto a las condiciones de la persona, así como el entorno familiar y comunitario”.
El sistema de salud, a su vez, “en coordinación con la familia, los centros educacionales y la comunidad, en atención a la autonomía progresiva de los niños, niñas y adolescentes, participa en la educación integral de la sexualidad”, lo que incluirá “la identidad de género, la orientación y actividad sexual y la reproducción”. El anteproyecto deja claro que “la aplicación de cualquier método anticonceptivo requiere el consentimiento informado” de la persona. También aborda lo relativo a la reproducción asistida, a la que ya dedicamos un artículo en esta sección.
Aborto y derechos reproductivos ¿qué dirá la nueva Ley de Salud Pública?
En el articulado del anteproyecto se recoge que la mujer, “en ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, podrá decidir sobre la terminación voluntaria del embarazo, mediante la realización de un proceder médico preventivo y terapéutico” siempre en cumplimiento de las “regulaciones técnicas, éticas y jurídicas” aprobadas por el Ministerio.
Por otro lado, de acuerdo con el anteproyecto, la “dación de órganos, tejidos y células es un acto personal, voluntario y altruista” que, de manera conjunta con el trasplante, “se reconoce como una terapia médica válida”. La ejecución de este tipo de técnicas será regulada por un reglamento, pero en el texto legal se deja claro que solo será necesario “el consentimiento expreso del dador”. Supone un cambio importante, porque hasta ahora, en el ejercicio diario de la medicina en la isla, la voluntad familiar posterior a la muerte del usuario/paciente donante tenía un peso importante en que la donación de hecho se concretara, ante la inexistencia de una ley que lo contemplara.
Determinaciones para el fin de la vida
Uno de los elementos más esperados es el relativo a las determinaciones sobre el fin de la vida. En el anteproyecto se reconoce el derecho a una muerte digna, asunto sobre el que hay en el mundo un enorme debate. Esto incluye “la limitación del esfuerzo terapéutico”, lo que comprende no iniciar determinados procedimientos para la manutención de la vida, o retirarlos una vez instaurados; los “cuidados continuos o paliativos”, lo que incluye “la atención integral, individualizada y mantenida de los pacientes y sus familias con una enfermedad terminal”, y “los procederes válidos que finalicen la vida”.
¿A quiénes estarían dirigidos estos últimos? A personas con “enfermedades crónicas degenerativas e irreversibles, con un sufrimiento causado por una patología intratable; que se encuentren en fase agónica o terminal de vida o que hayan sufrido lesiones que los coloquen en esta condición”.
Un elemento importante es que la decisión relativa a la terminación de la vida por parte del usuario/paciente podrá ser revocada en cualquier momento del proceso. En este sentido, se implementarán los protocolos correspondientes. Sin embargo, todo esto quedará regulado por una ley independiente, dada la importancia del tema. Es válido recordar que la eutanasia es legal solo en un pequeño grupo de países.
Queda explícito el derecho de las personas a negarse a recibir “procedimientos médicos”, que consideren “extraordinarios y desproporcionados” y así deberá constar en la historia clínica. Finalmente, la ejecución de las acciones que concluyan en lo que se entienda como “muerte digna” no generará responsabilidad “civil, penal o administrativa”.
En resumen
De aprobarse la ley, el ministerio tendrá un plazo de 90 días para presentar al Consejo de Ministro el reglamento que la implemente. En ese mismo plazo, la ley entrará en vigor y se aprobará el procedimiento en el que se sustentará el funcionamiento de la Comisión de Ética Médica Nacional, creada por el ministerio. Esta tendrá sus contrapartes en todas las instituciones de salud y tendrá un papel significativo en la educación del personal sanitario y en formación, así como en el asesoramiento de los directivos del sistema y en la observancia de las normas éticas del gremio. Con esto quedaría concluido un proceso iniciado en 2019.
En resumen, el anteproyecto de la Ley de Salud Pública configura una forma actualizada de practicar lo que en algún momento del texto se llama “el arte médico”. El término podría resultar controversial, pero, como profesional activo, tengo el convencimiento de que el ejercicio de la medicina es a la vez una ciencia y un arte.
Sin embargo, los cambios previstos en el anteproyecto supondrán una importante actualización de los modos y prácticas de la medicina. Son, en mi opinión, cambios deseables, algunos muy controversiales, pero que serán, si logran ser aplicados con racionalidad, beneficiosos para mejorar los niveles de calidad que alguna vez tuvo la medicina cubana.
Por otro lado, al limitar la discrecionalidad de los profesionales de la salud, el peso de muchas de las decisiones en salud pasará a los usuarios del sistema y sus familiares. Esto implicará una mayor responsabilidad de los ciudadanos en todo lo que supone la salud individual y colectiva.
