Dr. Carlos Alberto González
El útero, uno de los órganos reproductivos femeninos, está constituido por tres capas de tejidos que contienen en su denominación el sufijo “metrio”. Este deriva del griego y significa, exactamente, matriz. No es casual que al órgano se le llame popularmente, incluso en Cuba1, de esa forma.
La capa más externa o periférica del útero se llama perimetrio y es la que está en contacto con las otras estructuras de la cavidad abdominal. El miometrio es la capa media y está constituida, a su vez, por tres capas de músculo. Mientras, el endometrio es la capa más interna y sirve de “cuna” al feto durante la gestación.
Entender la capa más interna del útero como “un simple revestimiento” es una simplificación. De hecho, esta estructura resulta una maravilla biológica desde el punto de vista de su funcionamiento y de las partes que la componen.
El maravilloso endometrio
El endometrio está constituido por dos capas: la llamada capa basal y la capa funcional. Esta última es la que se desprende en cada ciclo menstrual. En tanto, la capa basal tiene la función de regenerar, mes tras mes, de la pubertad a la menopausia, a la capa funcional.
El endometrio es uno de los grandes protagonistas del ciclo menstrual, fenómeno regulado por las hormonas. Por supuesto, lo que vemos de las distintas fases que cíclicamente atraviesa el endometrio es la menstruación. Sin embargo, esta constituye solo una fracción de un proceso mucho más complejo que explicaremos a continuación.
Fases del endometrio
Durante el ciclo menstrual la “cuna” para el futuro bebé, sea gestado o no, pasa por tres fases: menstrual, folicular y lútea.
En la primera, la capa funcional del endometrio sufre un proceso de descamación. Es decir, se desprende de las paredes del útero y es expulsada gracias a las contracciones del miometrio.
Luego ocurre lo que se conoce como fase folicular o preovulatoria. En ella el endometrio comienza a prepararse para “anidar” el óvulo fecundado.
Finalmente, está la fase lútea u ovulatoria, en la que el endometrio está maduro para la “anidación” en caso de que ocurra la fecundación del óvulo.
De no ocurrir la fecundación, el endometrio entra de nuevo en la fase menstrual y el ciclo se repite. Todo el proceso es dirigido por hormonas que se forman en el llamado eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Es importante mencionarlo porque muchas de las alteraciones del ciclo no dependen directamente del endometrio, sino de las que ocurren muy lejos del útero, a nivel hormonal.
Enfermedades del endometrio
Endometriosis
A la cabeza de las enfermedades de esta estructura está, por su frecuencia y repercusiones en la calidad de vida de quienes la portan, la endometriosis. Se trata de una enfermedad benigna que afecta entre el 10 % y el 15 % de las mujeres en edad reproductiva. Consiste en la aparición de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Las localizaciones posibles son los ovarios, donde forman un tipo de quistes llamados endometriomas, que afectan al 55 % de las mujeres con endometriosis y tienen una marcada repercusión en la salud reproductiva de estas pacientes. Otras localizaciones son las trompas, los ligamentos uterinos, el miometrio.
La endometriosis también se puede localizar fuera de los órganos reproductores, en localizaciones tan increíbles como la vejiga, el intestino e, incluso, los pulmones.
En algunos casos, la enfermedad no se limita a localizarse en la superficie del órgano. Puede ocurrir también la llamada endometriosis infiltrativa profunda, en la que el tejido endometrial se infiltra, afectando así el funcionamiento de la estructura que ocupa.
Los implantes de endometrio responden a cambios normales en el ciclo hormonal y pueden provocar sangrados, como sucede cuando están dentro de la cavidad uterina, durante la fase menstrual. Estos generan inflamación en los distintos órganos y son responsables de la mayoría de los síntomas en las pacientes con endometriosis.
Entre los motivos de consulta más frecuente en torno a la enfermedad están: dolores en la pelvis, el abdomen y la parte baja de la espalda, así como durante o después de las relaciones sexuales, conocidos como dispaurenia. Otros síntomas son el sangrado intermenstrual y menstruaciones más abundantes y duraderas, la presencia de sangre en la orina, cansancio, fatiga, dolor lumbar, entre otros.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva clasifica la endometriosis en cuatro grados. Al parecer no existe relación directa entre el grado de la enfermedad y la aparición de los síntomas; pero sí encontramos una importante relación entre estos y la fertilidad.
Entre un 30 % y un 50 % de las mujeres con endometriosis pueden experimentar infertilidad, según datos de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Ocurre por varias razones; en primer lugar, la enfermedad distorsiona la anatomía normal de la pelvis, produce adherencias en el interior del útero, deja cicatrices en las trompas de Falopio o tubos uterinos, por las que debe descender el óvulo, dificultado su paso.
Además, causa inflamación en las estructuras de la pelvis, altera el funcionamiento del sistema inmunológico y cambia el entorno hormonal de los óvulos, por tanto, su calidad. Todo esto perjudica la implantación del embrión y la progresión del embarazo; aunque la enfermedad no impide de pleno la posibilidad de una gestación entre quienes la portan.
El primer signo de alarma de la endometriosis es el dolor durante las menstruaciones. Luego, para el diagnóstico, se precisa un examen ginecológico exhaustivo que incluye el ultrasonido transvaginal e incluso la realización de técnicas de imagen como la Resonancia Magnética (RMN) o una laparoscopía, que consiste en la introducción de un tubo con una luz y una lente en el abdomen, bajo anestesia.
Hoy la comunidad científica está en la búsqueda de biomarcadores que puedan indicar la existencia de la endometriosis. Es decir, sustancias que permitirían diagnosticar la enfermedad con un análisis de sangre o de orina, tal y como ocurre, por ejemplo, con la diabetes. Hasta el momento, su efectividad es limitada.3
En cuanto al tratamiento, depende de la gravedad de los síntomas, la edad y el deseo reproductivo de la paciente.
Uno de los pilares del tratamiento es el uso de analgésicos para limitar el dolor. Al ser un trastorno regulado por las hormonas reproductivas, resulta de particular importancia el uso de tratamiento hormonal; por ejemplo, anticonceptivos orales. En algunos casos, en función de la localización y extensión de la endometriosis, está indicado el tratamiento quirúrgico.
Endometritis
La endometritis es la inflamación del endometrio y se clasifica según esté o no relacionada con el embarazo. Puede ser aguda, cuando ocurre de manera súbita y dura poco tiempo, o crónica. En ese caso suele ser asintomática, por lo que un alto porcentaje de mujeres la padecen sin saberlo. Ocurre también por vía puerperal, cuando las bacterias llegan al útero luego del parto, más frecuentemente después de una cesárea o múltiples manipulaciones en la zona.
La primera causa de la enfermedad son las enfermedades de trasmisión sexual (ETS). Algunos de los agentes causales más frecuentes van a ser la Neisseria gonorrhoeae, la bacteria que provoca la gonorrea, la Chlamydia trachomatis, que provocala clamidiasis, la ETS más frecuente en todo el mundo y Mycoplasma genitalium. Puede deberse también a la combinación de varias bacterias que forman parte de la flora normal de la vagina, pero cuyo número excede el que se considera normal.
El riesgo de endometritis aumenta luego de un procedimiento pélvico hecho a través del cuello uterino, como un legrado, biopsia de endometrio, la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) y el parto, más comúnmente después de una cesárea.
Entre los síntomas más comunes tenemos la inflamación del abdomen, el sangrado o flujo vaginal anormal, molestias a la hora de la defecación, fiebre, malestar general. El tratamiento es fundamentalmente a base de antibióticos para corregir la causa y es posible que implique a la pareja sexual.
Aun cuando el pronóstico es favorable, en algunos casos la endometritis crónica puede ser la causa de fallos en la implantación del feto en el útero y generar distintos grados de infertilidad. Algunos estudios sugieren que esta entidad puede ser diagnosticada en el 30 % de las pacientes con fallo de la implantación y en cerca del 60 % de las mujeres que sufren abortos de repetición.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio es uno de los tipos más comunes de cáncer uterino. Aunque no se conoce su causa exacta, un aumento de los niveles de estrógeno parece ser un factor influyente. Según el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, esta es una enfermedad que se presenta en mujeres posmenopáusicas con un promedio de edad de 60 años en el momento del diagnóstico.
Entre los factores de riesgo de la enfermedad están la edad, hiperplasia2 endometrial, factores reproductivos como la nuliparidad —cuando una mujer no ha tenido hijos—, menarquia precoz y menopausia tardía. El síndrome de ovario poliquístico, la administración posmenopáusica de terapia con estrógenos, el aumento de peso en la edad adulta y el uso de tamoxifeno, son otros factores de riesgo.
Entre los síntomas y signos de la enfermedad el más importante es el sangrado vaginal anormal, que se presenta en el 90 % de los casos. Por sangrado anormal me refiero a un cambio en el ciclo menstrual, sangrado entre los períodos o después de la menopausia. La secreción vaginal sin sangre puede ser un signo de cáncer de endometrio, lo mismo que dolor en la pelvis, sentir una masa en esa zona y/o pérdida de peso…
Para el diagnóstico se impone realizar una biopsia; es decir, el análisis por parte de un experto de una muestra de tejido endometrial. Con el mismo fin se realizan los llamados legrados diagnósticos.
Para el tratamiento de este tipo de cáncer se tiene en cuenta el grado de diseminación de la enfermedad. En los primeros estadios se considera de bajo riesgo. Los pilares del tratamiento serán la cirugía, cuya magnitud dependerá de la extensión y localización del tejido tumoral.
La radioterapia, que puede ser interna y externa, también es indicada. Tiene como objetivo matar las células cancerígenas y evitar que se diseminen. La quimioterapia tiene el mismo objetivo, pero se hace con distintos medicamentos en dependencia del caso y contexto de la enfermedad.
La terapia hormonal es otro de los pilares del tratamiento y está dirigida a disminuir, incluso en el caso en que se hayan eliminado de manera quirúrgica los ovarios, la producción de estrógenos. Es importante recordar que esta es la hormona que favorece el desarrollo del endometrio y se relaciona íntimamente con el cáncer de esta estructura. Hasta el momento no existe consenso en cuál de las cuatro hormonas que se utilizan en la terapia hormonal es la más efectiva.
En Cuba las estadísticas oficiales no recogen por separado los distintos cánceres de útero, a no ser el cervical. Sin embargo, siendo el de endometrio de los más frecuentes se podría afirmar que una parte importante de las 1 411 mujeres que fallecieron en el país entre 2020 y 2021 de cáncer de útero, una buena parte se debió a este padecimiento.4
Afortunadamente entre el 70 % y el 80 % de estos cánceres se diagnostican en los estadios iniciales, lo cual permite que la supervivencia a los cinco años sea superior al 90 %. De ahí la importancia de acudir al médico ante los primeros síntomas.
El endometrio, más que un simple revestimiento del útero, es una “cuna” maravillosamente compleja, con una importancia vital en la salud reproductiva y la salud de las mujeres de manera general.
Ojalá este breve acercamiento a su anatomía, fisiología y a algunas de las enfermedades que lo afectan sirva para orientar hacia su cuidado. Además, hacia la búsqueda de ayuda precoz ante la aparición de los síntomas que con más frecuencia alertan sobre enfermedades potencialmente graves y que dificultan la salud reproductiva.
Notas:
1 El término “matriz infantil” se refiere a la hipoplasia uterina. Consiste en que el útero no consigue su desarrollo pleno y es causa de infertilidad en un porciento de los casos.
2 Hiperplasia: Es el aumento en la producción de células en un órgano o tejido. Puede ser un signo de cambios anormales o precancerosos, lo cual se denomina hiperplasia patológica. También puede deberse a la multiplicación de células normales, lo cual se denomina hiperplasia fisiológica.
3 El valor de los biomarcadores, en este caso del antígeno CA-125 es limitado, debido a que es poco sensible. Es decir, sus valores se “mueven” solo en caso de endometriosis severa, grado IV, mientras que puede permanecer normal en los grados del I-III. Esto limita su efectividad a la hora de hacer el diagnóstico. Por otro lado tampoco es específico, es decir, sus valores pueden elevarse en presencia de otras enfermedades como el cáncer de ovario, el mioma, etc. Hay otro biomarcador, el antígeno CA-19, pero es aún menos sensible y solo es útil para definir el grado de la enfermedad.
4 Fuente: Anuario Estadístico de Salud de Cuba (2021).
Entender la endometriosis y su relación con la fertilidad
Aunque la causa de la endometriosis no está clara, existen varias teorías que apuntan hacia algunos factores de riesgo para desarrollarla, así como hacia su relación con la fertilidad femenina. No obstante, padecer endometriosis no es condición que compromete en todos los casos la capacidad de gestar.
Las cuatro teorías sobre las causas de la enfermedad:
- Pequeños fragmentos del endometrio se desprenden durante la menstruación y pueden viajar por las trompas de Falopio hacia los ovarios para acabar penetrando en la cavidad abdominal.
- Las células del endometrio pueden desplazarse por los vasos sanguíneos (venas o arterias) o los vasos linfáticos hacia otra localización.
- Algunas células localizadas fuera del útero pueden transformarse en células endometriales.
- También existe la hipótesis de que hay una causa hereditaria. Se sabe que es más frecuente entre familiares de primer grado (madres, hermanas e hijas) de mujeres con endometriosis.
Otros factores que pueden favorecer la aparición de la enfermedad son:
- Tener el primer hijo después de los 30 años.
- No haber tenido hijos.
- Comenzar a menstruar antes de lo habitual o dejar de hacerlo más tarde de lo habitual.
- Tener ciclos menstruales cortos (menos de 27 días) y periodos con sangrado abundante y prolongado que duran más de 8 días.
- Haber nacido de madres que, cuando estuvieron embarazadas, tomaron el fármaco dietilestilbestrol (DES), prescrito para prevenir el aborto (en 1971, este fármaco fue prohibido en los Estados Unidos).
La endometriosis parece ocurrir con menor frecuencia en mujeres con las siguientes características:
- Han tenido varios embarazos.
- Comenzaron a menstruar más tarde de lo habitual.
- Dieron el pecho durante un período de tiempo prolongado.
- Tomaron anticonceptivos orales en dosis bajas durante mucho tiempo.
- Practicaron ejercicio regularmente (en especial si comenzaron antes de los 15 años de edad o si lo realizan durante más de 4 horas semanales).
¿Qué es el endometrioma y cuál es su relación con la infertilidad?
- El endometrioma es un tipo especial de quiste de ovario. Se produce a partir del crecimiento de tejido endometrial “ectópico”, es decir, fuera de la cavidad uterina. Este tejido se deposita en la superficie del ovario y progresivamente “invade” la corteza ovárica.
- El endometrioma se encuentra entre el 17 % al 44 % de mujeres con endometriosis, y puede estar asociado con dismenorrea (dolores menstruales), dolor pélvico crónico e infertilidad.
Los mecanismos responsables para el incremento de las tasas de subfertilidad (disminución de la capacidad de las mujeres para procrear) en los casos de endometrioma son:
- Afectación de la reserva ovárica (cantidad de óvulos con que cuenta una mujer en un momento determinado) debido a la presión ejercida por el quiste y el daño al tejido del ovario que está a su alrededor.
- Afectación de los vasos sanguínesos del tejido del ovario por la expansión del tejido endometrial implantado.
- Inflamación generada por la presencia del endometrioma, esto ocurre porque el tejido de defensa del ovario reconoce como extraño a las células endometriales y las ataca, generando una respuesta inflamatoria que también puede afecta la capacidad del ovario para ejercer normalmente sus funciones.
