Dr. Carlos Alberto González
En agosto de 2022 se anunciaba la realización de un proyecto piloto para el llamado parto respetuoso. La iniciativa tendría por sede los hospitales González Coro, en La Habana, y el Camilo Cienfuegos, en Sancti Spíritus, y contaría con el financiamiento del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA).
El proyecto fue antecedido por la Guía de actuación para la atención al parto respetuoso, resultado de una colaboración entre el Minsap y el UNFPA. En la introducción del documento se establece que el concepto de “parto humanizado” o “parto respetuoso” surge ante la necesidad de instituir “un modelo de atención y acompañamiento al embarazo, el parto-nacimiento y el puerperio”, que no solo se enfoque en la “salud física, psicológica y emocional de las gestantes y puérperas”, sino que además tenga en cuenta los derechos de estas y del bebé.
La implementación del parto respetuoso en Cuba sería una “alternativa al modelo convencional medicalizado”, el cual no toma en cuenta que el parto es un proceso fisiológico y no patológico, y desestima las “necesidades emocionales, culturales y sociales de las mujeres”.
Además, el modelo vigente no toma en cuenta elementos tan importantes como la “perspectiva de género” para la atención y el acompañamiento de las gestantes, algunas recomendaciones basadas en evidencia científica y una serie de principios y acciones propuestos por la OMS.
Modificar lo anterior tendría como objetivo que la experiencia de tener un hijo sea positiva y que la gestante sea “sujeto y protagonista de su parto”, lo que implica la “libertad de tomar decisiones (…), así como que estas decisiones se valoren y respeten…”.
El modelo “medicalizado” 1 ha posibilitado, en el caso de Cuba, el logro de tasas muy bajas de mortalidad infantil y materna. Sin embargo, se ha asociado a nivel mundial con complicaciones.
Paralelamente, historias de mujeres recogidas en investigaciones antropológicas y periodísticas son coherentes con el enfoque de la Guía de actuación para la atención al parto respetuoso, donde queda recogido que no debe considerarse a las gestantes un “objeto de atención”, y el hecho de parir como un conjunto de fases de un fenómeno que debe ser “controlado, apurado y guiado”. Esto va en contra de la concepción del parto como un proceso natural, regido neuro-hormonalmente por el cuerpo.
El estudio de García Jordá citado demuestra que durante el parto medicalizado se realizan rutinariamente intervenciones que no solo se consideran innecesarias, sino que además son causa de complicaciones y generan una “cascada de intervenciones”. Por otro lado, entre los aspectos negativos que se encontraron están: “la falta de conocimiento y autonomía” de las mujeres, lo cual fundamenta y ampara “intervenciones de rutina” y “actitudes de imposición” por parte de quienes poseen “la autoridad médica”.
Para los autores, la forma en la que suele abordarse el parto en Cuba es “un ejemplo paradigmático de la actividad medicalizadora”, que se inserta dentro del “modelo médico hegemónico” (MMH).
Modelo médico hegemónico, biomedicina y “la paradoja médica”
Un concepto de MMH aparece en la Revista Cubana de Salud Pública, donde se define como “el conjunto de saberes [de lo que se conoce como medicina científica y se ha venido imponiendo] desde fines del siglo XVIII, hasta lograr identificarse (…) como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como políticos”.
Entre las críticas que se hacen a este modelo están su carácter biologicista, su individualismo (en contraposición al carácter social y comunitario que debería tener, porque la salud es una cuestión de interés colectivo) y la concepción de la enfermedad como ruptura del estado de normalidad, una desviación de lo que debería ser. Además, está caracterizado por una relación médico-paciente asimétrica en la que este último asume una posición de pasividad y subordinación.
El MMH, basado en la biomedicina, que no es más que medicina clínica fundamentada en los principios de la fisiología y la bioquímica, se impuso entre 1935 a 1945. En esos años, el descubrimiento de la insulina, así como de antibióticos como las sulfamidas y las penicilinas —a cuya historia nos referimos brevemente en artículo reciente— permitieron curar un gran número de enfermedades. Nunca antes en la breve historia de la humanidad los seres humanos hemos sido capaces de vivir tanto y con tanta calidad de vida como desde la implantación del MMH.
Un ejemplo extraordinario es el efecto de las vacunas sobre la pandemia de la COVID-19. Un estudio publicado en The Lancet Infectius Diseases estimó que entre diciembre de 2020 e igual fecha de 2021, la administración de vacunas redujo la mortalidad por el virus en un 63 %, lo que representó que se salvaran alrededor de 19,8 millones de personas de una muerte cierta.
Sin embargo, a pesar de los extraordinarios resultados de esta forma de ver la medicina, paradójicamente los usuarios de los servicios sanitarios suelen sentirse descontentos. A la excesiva “medicalización” de la sociedad y el quiebre de “la relación médico paciente” se suman a expectativas insatisfechas de un trato más humano, cercano y respetuoso.
Violencia obstétrica, desenredar la madeja
De acuerdo con un artículo publicado por la Revista Cubana de Ginecobstetricia, la violencia obstétrica no se refiere solo a un modo deshumanizado e irrespetuoso de tratar a las embarazadas durante su estancia en el salón de parto, sino a “relaciones de poder en las cuales el personal de salud es quien toma decisiones ‘en bienestar de ella’, sin tener en cuenta su autonomía”.
El fenómeno tiene varias formas de manifestarse. Puede ser verbalmente, cuando se pretende “humillar, interiorizar y someter a la mujer”. Dentro de la dimensión psicológica de la violencia obstétrica encontramos el uso de un “discurso autoritario, amenazante y transferente de culpa hacia la mujer”. La violencia sexual, por otra parte, hace referencia al contacto con los genitales de manera irrespetuosa. También puede manifestarse como discriminación social o expresión de prejuicios, así como una atención negligente o con retraso intencional del contacto de la madre con el bebé después del parto como forma de castigar a la primera.
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La violencia física en contextos obstétricos incluye la realización de tactos vaginales reiterados y la práctica excesiva de episiotomías, incisiones en la región perineal hechas con el objetivo de evitar desgarros.
También se incluyen procedimientos como la “maniobra de Kristeller”, en la cual el profesional de salud se posiciona encima de la gestante para intentar girar al bebé. Se practica para favorecer la expulsión del feto. Sin embargo, no está exenta de riesgos como la ruptura uterina, los desgarros y las fracturas en las costillas de las embarazadas.
Por último, se considera violencia obstétrica el uso indiscriminado de la oxitocina. Se trata de una hormona producida por el cerebro cuya función es estimular a la musculatura uterina para que aumente la fuerza y amplitud de las contracciones del útero durante el parto. Como cualquier medicamento, esta hormona tiene indicaciones precisas. Su sobreuso aumenta la posibilidad de riesgos como la hemorragia posparto, hiperdinamia uterina (aumento excesivo de las contracciones del útero) y asfixia perinatal.
Alza de cesáreas
El alza de cesáreas constituye una expresión de la medicalización obstétrica excesiva. Desde la década de los 80 del pasado siglo la OMS definió que, del total de partos, de un 10 % a un 15 % serían las tasas ideales de cesáreas practicadas anualmente, lo cual en la práctica se comporta de forma diferente. Se estima que el 21 % de los partos practicados a nivel mundial ocurre a través de cesáreas. El procedimiento suele ser muy efectivo cuando está justificado desde el punto de vista médico. Sin embargo, como cualquier acto quirúrgico entraña riesgos importantes que superan sus beneficios en cualquier otra circunstancia.
A pesar de los costos para el sistema y de los riesgos, algunos médicos y embarazadas prefieren las cesáreas programadas en casos en los cuales no existen criterios médicos para practicarlas. Se debe, en parte, a un intento de no exponerse a los inconvenientes del trabajo de parto (impredecibilidad de la hora y día del nacimiento del bebé, complicaciones espontáneas, etc.), así como a la falsa creencia de que los niños y las madres sufren menos durante este procedimiento en comparación con el parto natural.
De acuerdo con la Guía la para atención al parto respetuoso, en Cuba el número de “cesáreas primitivas”, esto es, las realizadas a mujeres que paren por primera vez, pasó de 3,7 % a 34,5 % entre 1970 y 2004. Luego, entre 2012 y 2016 se mantuvo por encima de 30 % para, a partir de entonces, situarse sobre el 18 %.
Complejidades de un cambio de modelo
Si bien la implementación del parto respetuoso en Cuba debe ser una meta cumplida en el menor plazo, lograrla está lejos de ser sencillo. Hablamos de un cambio en el MMH, particularmente en el campo de la obstetricia, que implica cambios estructurales en los 13 hospitales maternos con los que cuenta el país, así como en otros en los que se realizan estas labores.
Hay condiciones imprescindibles para garantizar a la embarazada un ambiente de privacidad que haga posible el parto acompañado y respetuoso: espacio suficiente para la libre deambulación; disponibilidad de métodos para el alivio del dolor; implementos como pelotas, batas, bancos y camas obstétricas que garanticen el alumbramiento en la posición elegida por la madre y un largo etcétera.
Para garantizar una autonomía efectiva es necesaria la preparación de la futura madre a través de un cursillo que incluya al menos seis consultas de psicoprofilaxis, para el cual se hace necesario personal calificado. A pesar de que, como parte del proyecto piloto para la implementación del parto respetuoso en Cuba, el curso está activo en una unidad de salud en la capital y en otra de Sancti Spíritus, no es tan sencillo implementarlo en este momento en las 450 áreas de salud con las que cuenta el país, en particular en aquellas situadas en las zonas más distantes de los núcleos poblacionales de mayor importancia.
Algo difícil de lograr será el cambio de mentalidad entre los profesionales de la salud en ejercicio, quienes han heredado un modelo predominantemente paternalista y medicalizado que, además, es machista.
Finalmente, será necesario un cambio drástico en la población, en este caso entre las mujeres y sus familiares, que no están acostumbrados a las responsabilidades que entraña el ejercicio efectivo de su autonomía en términos de salud. En el modelo cubano actual —con todos sus inconvenientes— el peso, la responsabilidad y una parte no despreciable de las consecuencias de las decisiones que se toman durante el parto las cargan los facultativos. Eso necesariamente va a cambiar con la aprobación de la nueva Ley de salud pública.
La Guía mencionada propone como parte del “plan de parto” que las embarazadas y sus familias decidan sobre elementos tan decisivos como la posición en la que se desea parir, la aplicación o no de la maniobra de Kristeller, el uso de oxitocina, entre otros, por citar algunos ejemplos. Por supuesto, parte de la pedagogía para el parto correrá por parte del sistema de salud, pero la otra corresponde a quienes protagonizan este momento trascendental: la gestante en primerísimo lugar, y su familia.
El parto respetuoso y su implementación en Cuba forman parte de la transformación del modelo de salud cubano que, idealmente, debe incluir todas las ventajas del vigente y añadir elementos que lo perfeccionen y lo acerquen a las legítimas expectativas de los usuarios.
Es un proceso complejo, lleno de retos, que no va a conquistarse de la noche a la mañana.
Nota:
1 La medicalización es el encuadre de situaciones que ocurren naturalmente como procesos patológicos que deben ser “resueltos” a través de la medicina, como el parto.
