Dr. Carlos Alberto González
La aprobación de la nueva Ley de Salud Pública y, dentro de esta, del acápite relativo a la muerte digna y la eutanasia, ha generado expectación entre los cubanos. No es para menos: solo nueve países legislan estas prácticas. De ellos, solo uno está en América Latina.
Sin embargo, para la aplicación práctica y extendida del “derecho a acceder a una muerte digna” será necesaria una ley que regule lo relativo al tema. Por su complejidad, carácter controversial —incluso dentro de la comunidad médica— y novedad, se precisa de un instrumento legal de mayor jerarquía que un reglamento o, incluso, un decreto ley.
No es posible adivinar qué características tendrá esa norma o cuáles serán sus disposiciones. En cambio, podemos analizar las leyes de países en los cuales este tipo de procedimiento se ha aprobado y puesto en práctica.
Leyes de Eutanasia en el mundo
Los Países Bajos fueron los primeros en tener una ley que regula la eutanasia y el suicidio asistido. Fue aprobada en abril de 2002; sin embargo, desde casi cuarenta años antes los actos de eutanasia y suicidio asistido no eran penados por la ley, luego de que un tribunal dejara en suspenso la condena de una semana de cárcel a la Dra. Geertruida Postma por inyectar morfina en dosis letal a su madre, quien le había reiterado su deseo de morir. La decisión del tribunal se basó en el principio de que “no se puede mantener a una persona con vida en contra de su voluntad”.
Posteriormente, otros procesos legales ayudaron a configurar el resto de los requisitos que después se incluyeron en la ley.
A Países Bajos siguieron Bélgica y Luxemburgo, en mayo de 2002 y en 2009, respectivamente.
En 2014 Quebec aprobó una ley y, posteriormente, por decisión de la corte suprema canadiense, la práctica de eutanasia se legalizó en el país.
Colombia aprobó su ley en 2015, luego de que la corte suprema instara en dos ocasiones al congreso a crear una norma en ese sentido. En Australia, donde en rigor se aprobó la primera ley de eutanasia de alcance nacional en 1995 —solo estuvo vigente unos meses, del 1ro de julio de 1996 al 25 de marzo de 1997— los estados de Victoria y Australia Occidental aprobaron leyes locales en 2017 y 2019, respectivamente.
A estos se sumó Nueva Zelandia en octubre de 2020, vía referéndum. El último país en legalizar la eutanasia ha sido España, que lo hizo el 25 de julio de 2021.
No obstante, existen países donde la práctica es penada con severidad y que, sin embargo, tienen legalizado el suicidio asistido. Es el caso de Suiza, donde la eutanasia está prohibida, pero desde 1918 tiene un “vacío” en su código penal que permite la asistencia al suicidio siempre que no sea por “motivos egoístas”.
Esto permite que quien lo desee pueda beneficiarse del procedimiento —no hay que cumplir ningún requisito especial— y que cualquier persona —no solo profesionales de la salud— puede practicarlo. Esto sitúa el suicidio asistido fuera del ámbito médico. De hecho, en ese país hay organizaciones que se encargan de asistir el suicidio tanto a nacionales como a extranjeros. No hay registros ni regulaciones complementarias, pues esta forma de muerte se concibe como “muerte natural”.
En Estados Unidos desde 1997 diez estados han legalizado el suicidio asistido. El Distrito Federal de Columbia/Washington D.C. fue el último en hacerlo, en 2017. En los estados que regulan la práctica, está reservada para “mayores de 18 años con un pronóstico de vida inferior a 6 meses y sufrimiento que no puede ser aliviado”. Como se ve, comparado con Suiza, en el país norteño la práctica es mucho más restringida.
Por último, el Código Penal de Alemania, aunque castiga el “homicidio bajo demanda”, desde 2020 dejó exento de castigo el suicidio asistido, a partir de una decisión del tribunal constitucional.
Contrario a lo que pueda suponerse, no todo aquel que solicita eutanasia termina recibiéndola. Un estudio publicado en Bélgica nueve años después de aprobada la ley estableció que el 39 % de los médicos encuestados había recibido solicitudes de eutanasia. El 48 % de estas se habían llevado a cabo, 5 % fueron denegadas, 10 % fueron retiradas y en el 23 % de los casos los pacientes fallecieron antes de que pudiera practicarse.
Diferencias y semejanzas entre las leyes
Existen similitudes y diferencias entre las leyes que regulan la eutanasia o el suicidio asistido en los países mencionados. Entre las similitudes están que la petición de ayuda para morir tiene que haber sido debidamente ponderada. El padecimiento del paciente debe ser incurable y sin que haya esperanza de mejoría. El médico tiene que informar al solicitante sobre su estado de salud y esperanza de vida; han de llegar al convencimiento compartido de que no existe otra opción razonable para la condición del paciente; tiene que consultarlo, al menos, con otro profesional; y deberá asistirlo con el máximo cuidado y esmero posibles.
La primera y más obvia diferencia entre las normativas es qué procedimiento permiten: eutanasia o suicidio asistido (E/SA). La combinación de ambos solo es legal en seis de los nueve países mencionados; mientras que en tres de ellos (Suiza, Estados Unidos y Alemania) solo está permitido el suicidio asistido (SA).
Otra diferencia está en quién puede solicitarla. En Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda debe tratarse de un adulto con enfermedad terminal y con una expectativa de vida no mayor de 6 a 8 meses. En el resto de los países se precisa solamente de la condición de “un sufrimiento no tratable por otros medios”.
Es particularmente controversial el tema de la eutanasia en menores, que es legal en Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo y Colombia; mientras aquellas leyes que consideran elegibles a pacientes psiquiátricos sólo son las de Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo y Suiza, cuando un psiquiatra certifica que la petición no es resultado de la enfermedad mental de base.
La legislación española, por otra parte, no declara que padecer una enfermedad mental pueda considerarse obstáculo para acceder a estos procedimientos.
De manera general, en todos los países se precisa que los pacientes deben hacer una solicitud y luego ratificarla. El plazo estipulado entre la primera y la última solicitud varía. Es de quince días en España —excepto si el estado del paciente puede deteriorarse—, de treinta días en Países Bajos, y hasta noventa en Canadá.
Una última diferencia es la supervisión por parte del Estado. En Estados Unidos, Canadá y Países Bajos, ese control se lleva a cabo tras la muerte del solicitante. En España y Colombia el control por parte de una comisión de garantías se realiza de manera previa y posterior al fallecimiento.
La Ley española para la eutanasia, ¿un modelo a seguir?
La ley española podría ser un modelo a seguir por los legisladores cubanos a la hora de escribir y aprobar la norma correspondiente.
Esta toma muchos de los elementos de las leyes de Países Bajos, Bélgica y Luxemburgo, que fueron los primeros en aprobar normas en la materia, y de algún modo recoge la experiencia de ellos.
Además, incorpora el control estatal durante el proceso antes y después de la muerte del solicitante, algo que la emparenta con la norma colombiana. Por último, la ley española fue la última en ser aprobada y, por tanto, debería ser la más actualizada.
Resulta fundamental el hecho de que este cuerpo legal define la eutanasia como “el acto deliberado de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento”. Adicionalmente, especifica que se refiere a la práctica activa y directa, lo que excluye otras formas de eutanasia.
De acuerdo con la ley española, la legalización y regulación de la eutanasia en el país se basa en “la compatibilidad de unos principios esenciales” recogidos en la Constitución. Estos son: el respeto a “la vida y a la integridad física y moral”, por un lado, y el derecho a “la dignidad, la libertad o la autonomía de la voluntad”, por otro.
La ley incluye dos conductas eutanásicas: la eutanasia activa y el suicidio asistido. En la primera el personal sanitario ejecuta la acción que pone fin a la vida del enfermo, mientras que en el segundo lo hará el propio paciente o alguna persona cercana.
A continuación, la ley establece en sus disposiciones generales el objetivo, el ámbito de aplicación y las definiciones de rigor. Define, a su vez, qué se entenderá por “consentimiento informado”, “enfermedad grave e incurable”, “médico responsable y consultor”, “objeción de conciencia sanitaria”, entre otros términos.
En su Capítulo II, la norma española aclara quiénes tienen derecho a solicitar estos procedimientos, básicamente todas las personas que cumplan una serie de requisitos, como ser español o haber vivido un año en España, ser mayor de edad, etc; define los requisitos que deben cumplir los solicitantes y los que debe cumplir la solicitud; así como lo relativo a la denegación, que incluye los pasos que deberá seguir el médico responsable, los plazos y el derecho del solicitante a reclamar.
El Capítulo III discute los trámites y plazos que deben cumplirse, la función del médico responsable, del consultante, de la comisión de garantía y evaluación; así como las variantes que puedan darse durante el proceso, de solicitud a ejecución.
Básicamente, luego de que el médico responsable —que suele ser el médico de familia— reciba la solicitud, deberá visitar al enfermo para entrevistarse con él, confirmar si cumple los requisitos y entregarle por escrito la información sobre cuidados paliativos y opciones de tratamiento en su caso. Luego, el enfermo deberá hacer una segunda solicitud y nuevamente tendrá una entrevista con el médico, en la que aclarará sus dudas.
De mantener la decisión, se firmará un consentimiento informado; el médico avisará al equipo asistencial y, de desearlo el paciente, a algún familiar. En caso de que el paciente desista en esa etapa, el médico informará al equipo asistencial.
Otro requisito imprescindible es la evaluación de un médico consultor que entrevistará y examinará al enfermo. Luego hará un informe con las conclusiones, que formarán parte de la historia clínica y se le informarán al paciente.
Si la conclusión es desfavorable para el solicitante, éste podrá apelar a la Comisión de Garantías y Evaluación. En caso de ser favorable, el médico responsable tendrá que informarlo a esa comisión para que verifique todo el proceso antes de aplicar el procedimiento.
Está a la par el tema de la objeción de conciencia, contemplado en el artículo 16 de la ley española. Se refiere a que los médicos que no estén de acuerdo en participar no estarán obligados a hacerlo. Sin embargo, deben dejar constancia y anotarse en un registro regional.
¿Qué esperar de la ley cubana?
Puesto que no se conoce aún el contenido de la ley, podemos buscar pistas en el texto del Anteproyecto de la nueva Ley de Salud Pública cubana, que en su artículo 159.1 acepta “el derecho de las personas a acceder a una muerte digna, mediante el ejercicio de las determinaciones para el final de la vida, que pueden incluir la limitación del esfuerzo terapéutico, los cuidados continuos o paliativos, y los procederes válidos que finalicen la vida”.
Lo anterior implica que debemos esperar más que una ley sobre la eutanasia: una norma abarcadora, como la que existe en Bélgica, que además de la E/SA, abra las puertas a la limitación de esfuerzos terapéuticos y a los cuidados paliativos en casos en los que la cura sea imposible. Estas dos prácticas, en mi opinión, son más importantes que la propia E/SA.
En el Artículo 159 del anteproyecto de la Ley de Salud Pública se dice que el ejercicio de las determinaciones para el final de la vida estará dirigido a “personas con enfermedades crónicas degenerativas e irreversibles, con un sufrimiento intratable, que se encuentren en fase agónica o terminal de vida o que hayan sufrido lesiones que los coloquen en esta condición”.
A continuación, el punto 2 del artículo deja claro que será el Minsap el organismo institucional que organice “la prestación de estos servicios en un contexto sanitario apropiado y por el personal médico designado y capacitado para ello”. Esto, unido al propio espíritu de la ley y al hecho de que en las últimas décadas la práctica sanitaria ha estado exclusivamente en manos del Estado deja fuera cualquier posibilidad de que personas o instituciones privadas puedan ejercer cualquiera de estas prácticas.
¿Cuándo se redactará y aprobará la norma? No está claro. El artículo 159, en su acápite 5, establece que la ley será elaborada “cuando se determine por el Ministerio de Salud Pública que están creadas las condiciones para llevar a cabo esas acciones en el país”.
Hacia una cultura del buen morir
Aún cuando el derecho a una muerte digna y, dentro de esta, lo concerniente a los procedimientos que finalicen la vida mediante consentimiento no sea, en mi opinión, lo más importante de la nueva Ley de Salud Pública, ha generado mucha expectativa y sitúa a Cuba en un muy reducido grupo de países en los que estas prácticas son legales.
Como Séneca, pienso que si bien hay un solo camino para llegar a la vida, existen muchas formas de marcharse de ella. Hacerlo con dignidad debería ser un derecho.
