Dr. Carlos Alberto González
La palabra testículo procede de testiculus, que significa literalmente:“testigos pequeños”. En relación a este término existen algunas leyendas. Algunos dicen, por ejemplo, que la palabra “testificar” se deriva de una costumbre romana de tocarse los testículos con la mano derecha para jurar decir la verdad en juicios, lo que ha sido desmentido.
Otra leyenda tiene que ver con la llamada “papisa Juana”, quien habría llegado a la más alta jerarquía de la iglesia católicapretendiendo ser hombre y fuera descubierta.Para evitar futuros engaños, luego de la elección de un nuevo pontífice, el elegido debía sentarse en una silla para que un cardenal lo “examinara”. Si la inspección era positiva, anunciaba “duoshabet et bene pendentes”, es decir, “tiene dos y cuelgan bien”. La iglesia católica ha negado dicha costumbre.
Durante milenios muchos hombres han sido castrados. Esta práctica comenzó con los animales domésticos y se aplicaba para reducir su agresividad y apetito sexual. Luego se empezó a hacer a algunos esclavos, después a los llamados eunucos, que jugaron un importante papel a lo largo de la historia en muchas culturas.
Pero no todo ha sido quitar. A principios del siglo XX, ya sea para intentar revertir el envejecimiento o “curar” la homosexualidad, considerada entonces erróneamente una patología, se practicaron injertos de tejido testicular de monos y trasplantes de la glándula de personas fallecidas. Ambas prácticas terminarían cayendo en desuso,tanto por resultar infectivas como por el riesgo de transmitir la sífilis.
Más allá de estas y otras curiosas historias, los testículos son órganos imprescindibles en la diferenciación sexual, el funcionamiento hormonal y la vida reproductiva. Sobre estos “pequeños —e importantes— testigos” de la salud, su origen, estructura, funcionamiento y algunas de las principales enfermedades que los afectan hablaremos hoy.
Testículos: origen, migración y estructura
Los testículos, al igual que los ovarios, comienzan a formarse alrededor de la cuarta semana de vida intrauterina en lo que se conoce como “período indiferenciado”. En un primer momento estos órganos se encuentran dentro del abdomen. Sin embargo, para que tenga lugar la espermatogénesis, (proceso al que ya nos referimos cuando hablamos sobre infertilidad masculina), son necesarias temperaturas 2 grados más bajas que las del organismo.
Es por eso que al tercer mes de vida comienza a migrar, terminando su completo descenso hacia el escroto entre el séptimo y noveno mes de vida. Cuando esto no ocurre, aparece una patología llamada criptorquidia, sobre la que hablaremos más adelante.
Los testículos son órganos pareados (derecho e izquierdo), ubicados en una bolsa denominada escroto, justo detrás del pene. Los rodea una cápsula que los protege, llamada túnica albugínea y están divididos en lóbulos (o compartimientos) donde encontramos una gran cantidad de conductos llamados“túbulos seminíferos contorneados” donde se forman los espermatozoides.En estos túbulos encontramos también las llamadas células de Leydig.
Las células intersticiales o de Leydig, son las encargadas de la producción de testosterona desde las primeras semanas de vida. Esta hormona tiene un importante papel en la diferenciación sexual del feto. Ha sido demostrado que la ausencia de ellas es responsables de una “masculinazación incompleta”, un amplio espectro de anomalías que van desde la presencia de hipospadias (es decir, que la abertura del pene esté en una posición anómala), micropene/ falo similar al clítoris, testículos criptórquidos (con espermatogénesis normal o reducida) y próstata rudimentaria.
A dos tercios de los pacientes con masculinización incompleta se les asigna inicialmente el sexo femenino. Por lo tanto, la presentación clínica de su sexo puede ser más tardía, durante la infancia, cuando se presentan genitales anómalos o durante la pubertad, cuando la caracterizan el escaso vello facial y corporal y una virilización sin desarrollo mamario.
Después del parto estas células se mantienen activas durante 2 o 3 meses. Luego sufren un proceso de regresión (o inactivación) hasta la pubertad, en que comienzan a producir, nuevamente, testosterona.
Todo este proceso está regulado hormonalmente a través del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Estas estructuras son las encargadas de producir las hormonas folículo-estimulantes (FSH) y luteinizantes(LH). Ambas serán las encargadas de estimular la espermatogénesis y la producción de testosterona, respectivamente. Otra hormona, llamada inhibina, será la responsable de frenar este proceso. Así, dicho de un modo muy sencillo y breve, funcionan estas glándulas.
Enfermedades frecuentes de los testículos
Criptorquidia
La criptorquidia ocurre cuando uno o ambos testículos fracasan en descender al escroto. La patología afecta a alrededor del 3 % de los recién nacidos de término y hasta al 30 % de los nacidos antes de las 36 semanas.En dos de cada tres casos los testículos descienden espontáneamente dentro de los primeros 4 meses de vida.
Cuando esto no ocurre puedehaberproblemas de fertilidad en la edad adulta.La incidencia de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el espermograma) en varones no tratados con criptorquidia unilateral es del 13 %. Mientras, si la criptorquidia es bilateral puede alcanzar el 98 %.
Sin embargo, los varones con criptorquidia bilateral que reciben tratamiento quirúrgico entre los 10 primeros meses y los 4 años pueden alcanzar un recuento normal de espermatozoides hasta en un 76 % de los casos. Por eso los padres y los médicos deben estar muy pendientes de este problema.
La criptorquidia se asocia además conel carcinoma testicular (cáncer de testículo). Asimismo, en los casos no tratados puede producirse una torsión testicular dentro del abdomen. Finalmente, casi todos los recién nacidos que tienen un testículo no descendido en el momento del nacimiento también presentan una hernia inguinal.
El diagnóstico de la criptorquidiaes generalmente muy sencillo, basta con el examen físico del recién nacido. Cuando ambos testículos no son palpables los niños, en sus primeros 28 día de vida, deben ser evaluados por un endocrinólogo pediátrico.
Debe descartarse la presencia de una anomalía de la diferenciación sexual (ADS). Se trata de un amplio grupo afecciones congénitas que se caracterizan por el desarrollo atípico del sexo genético o, más exactamente, cromosómico; gonadal (testículos u ovarios) o fenotípico (hombre o mujer). La incidencia de los ADS oscila entre 1/ 1.000 a 1/ 4 200 recién nacidos.
A menudo es necesaria una laparoscopia para identificar testículos localizados en el abdomen y luego se puede efectuar una intervención quirúrgica llamada “orquidopexia bilateral”, que consiste en llevar el testículo al escroto, donde se fija y se repara la hernia inguinal asociada a esta enfermedad.
Esta cirugía debe realizarse alrededor de los 6 meses en recién nacidos de término y al año en recién nacidos pretérmino porque mejorael potencial de fertilidad y puede reducir el riesgo de cáncer. Asimismo, cuanto menor es la talla del niño, menor es la distancia necesaria para ubicar el testículo en el escroto.
Orquitis
La orquitis es la infección localizada en los testículos. Casi siempre tiene un origen viral, y la mayoría de los casos se debe al virus de la parotiditis. Se trata de una enfermedad infrecuente en nuestro país, porque está incluida en el esquema cubano de vacunación. Causas más raras son la sífilis congénita, la tuberculosis, la lepra…
La orquitis aparece en un 20 a 25 % de los varones con parotiditis, que es la inflamación de las glándulas parótidas. Esta enfermedad también se conoce como paperas. El 80 % de los casos se produce en pacientes de menos de 10 años. El 60 % de los pacientes con orquitis por parotiditis desarrolla atrofia testicular al menos en uno de los testículos, lo que disminuye la fertilidad entre en un cuarto y dos tercios de los pacientes.
La orquitis por parotiditis aparece entre 4 y 7 días después del aumento de tamaño de la parótida. El dolor puede ser variable. Además del aumento del tamaño testicular pueden desarrollarse síntomas generales como malestar, fiebre, náuseas, cefalea y dolores musculares.
Por lo general, el diagnóstico se obtiene con el interrogatorio del paciente y el examen físico. El tratamiento sintomático está dirigido a disminuir el dolor yla inflamación con analgésicos y con la aplicación de frío o calor en la zona. Esto suele ser suficiente si se ha descartado la infección bacteriana, que se trata con los antibióticos adecuados. Para prevenir complicaciones se recomienda seguimiento por los especialistas de urología.
Varicocele
El varicocele testicular es una dilatación de las venas que drenan los testículos. Lo más común es que sea unilateral y, generalmente, no causa síntomas graves, aunque quien la padece puede presentar dolor y ser motivo de infertilidad.
Esta patología se presenta en el 15% de los varones sin problemas reproductivos, en el 35 % de los hombres que presentan infertilidad primaria (incapacidad para lograr un embarazo) y en el 81 % de quienes padecen infertilidad secundaria (incapacidad para lograr un embarazo después de haberlo conseguido con anterioridad).
En aproximadamente el 87 % de los casos afecta al testículo izquierdo, en un 7% es bilateral y únicamente en un 3 % de los casos se produce en el lado derecho. Para diagnosticarlo, se hace una minuciosa exploración física (palpación) del contenido escrotal e inguinal. Luego se indica al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal, pujando.
Cuando no es posible diagnosticar el varicocele mediante la exploración física, puede ser útil realizar un ultrasonido para detectar si existe dilatación de los vasos. Para evaluar la velocidad a la que fluye la sangre, se utilizará la ecografía Doppler.
En los pacientes con varicocelese produce un trastorno en el flujo sanguíneo de las venas que elevan la temperatura del testículo produciendo un efecto perjudicial en la espermatogénesis, similar a lo que ocurriría si estos estuvieran dentro del abdomen. Debido a esto, el 50-70 % de los pacientes con esta entidad presenta problemas en el espermograma.
Por otra parte, el varicocele puede también provocar una alteración de la producción de testosterona. Estas afectaciones de la función testicular pueden surgir en ambos testículos, independientemente de que el varicocele sea uni o bilateral, debido a que la temperatura aumenta en los dos lados.
El tratamiento para el varicocele solo se aplica en casos en los que el paciente siente mucho dolor o cuando desee tener un hijo y esta entidad esté comprometiendo la consecución del embarazo. Pero, incluso a aquellos que no desean concebir y que presenten varicocele y análisis de semen anormal se les debería ofrecer el tratamiento. En el caso de los jóvenes con varicocele y seminograma normal, se les realizará un seguimiento con análisis de semen cada uno o dos años.
La cirugía es la vía de tratamiento más efectiva para el varicocele y se conoce como varicocelectomía.
Torsión testicular
La torsión testicular es un cuadro de urgencia debido a la rotación del testículo, lo que provoca la estrangulación de su flujo de sangre. Los síntomas inmediatos son la aparición de un dolor muy intenso en la zona, seguidos por hinchazón y endurecimiento del escroto. Puede haber tambiénnáuseas, vómitos, fiebre y dificultad para orinar. A veces, la torsión puede resolverse espontáneamente y luego producirse otra vez, en un cuadro menos agudo.
El médico debe identificar inmediatamente este cuadro,cuyo diagnóstico,en general, es clínico. Es decir, se basa en el examen físico. Un diagnóstico poco claro puede resolverse si se dispone de estudios por la imagen como la ecografía Doppler del escroto, que es el método ideal.
El tratamiento consiste en la resolución manual de la torsión, que en manos expertas puede intentarse durante el examen físico inicial.Sin embargo, su éxito es variable y puede ser necesaria más de una rotación.
Si no se logra la resolución manual de la torsión, está indicada la cirugía inmediata. Esta es la única esperanza de salvar el testículo. En este caso el tiempo es oro pues la posibilidad de preservar el órgano disminuye del 80 al 100 % en las 6 a 8 primeras horas, hasta casi cero luego de 12 horas de iniciado el cuadro. También se realiza la fijación del testículo contralateral para prevenir una torsión de ese lado.
Cáncer testicular
El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en los varones de 15 a 35 años. La incidencia de esta enfermedad es de 2,5 a 20 veces más elevada en pacientes con criptorquidia. Este riesgo disminuye o desaparece si se realiza una orquidopexia antes de los 10 años. Sus causas se desconocen y existen diferentes tipos en dependencia de las células donde se originan.Incluso los pacientes con tumores aparentemente localizados pueden tener metástasis ocultas en los ganglios o en las vísceras. En nuestro país esta patología tiene una tasa de incidencia de 1 por cada 100 mil habitantes1.
La mayoría de los pacientes acuden a consulta por una masa escrotal, no dolorosa o que a veces se asocia con un dolor sordo y sostenido. En algunos pocos pacientes puede haber un sangramiento dentro del tumor,que puede producir dolor local agudo. Muchos descubren la masa por sí mismos después de un traumatismo menor del escroto. En raras ocasiones, los pacientes presentan síntomas relacionados con sus metástasis.
Muchos pacientes descubren la masa ellos mismos. Por eso debe fomentarse el autoexamen mensual entre los varones jóvenes. Para el diagnóstico es fundamental un buen examen físico y la ecografía del escroto,que puede confirmar el diagnóstico.
Si se confirma una masa testicular, se deben medir los marcadores tumorales, estos pueden ayudar a diferenciar tumores benignos de malignos, pero los resultados no son definitivos. Luego, está indicada la orquiectomía radical (extirpación del testículo).
Si se confirma el cáncer, es necesaria una tomografía de abdomen, pelvis y tórax para establecer la presencia de metástasis.Los tejidos obtenidos durante el tratamiento quirúrgico brindan información importante, que ayudan a predecir el riesgo de metástasis ocultas en los ganglios linfáticos o las vísceras.
El pronóstico depende del tipo de cáncer, su tamaño y la presencia de metástasis. El mismo varía entre una supervivencia a 5 años > 95 % cuando está localizado hasta el 48 % cuando existen metástasis diseminadas.
La orquiectomía inguinal radical es la base fundamental del tratamiento. Durante el procedimiento se puede colocar una prótesis testicular cosmética. Para los varones que deseen conservar su capacidad reproductiva, una posibilidad es la preservación en un banco de semen antes de la radioterapia o la quimioterapia, que también forman parte del tratamiento.
Nota:
1 Fuente: Anuario Estadístico de Salud de Cuba (2022).
Lo que usted debería recordar
- La palabra testículo procede del término latino testiculus, que significa, literalmente, testigos pequeños.
- Los testículos se forman en el abdomen del feto y luego migran hacia los escrotos, proceso que debe terminar entre el séptimo y noveno mes de vida intrauterina.
- Los testículos tienen dos funciones fundamentales: producir testosterona y la espermatogénesis. Ambos procesos están controlados hormonalmente.
- La criptorquidia es el fracaso de uno o ambos testículos para descender al escroto. Se relaciona directamente con la infertilidad y el cáncer testicular. Por eso los padres y médicos deben prestar especial atención a revisar las bolsas escrotales de los recién nacidos.
- La orquitis es la inflamación de los testículos secundaria a una infección, generalmente viral. Puede producir atrofia testicular e infertilidad en un número importante de casos. Los niños con parotiditis o paperas deberán ser seguidos por especialistas en urología.
- El varicocele testicular es una dilatación de las venas que drenan los testículos. Entre el 50 y 70% de los hombres que la padecen tienen alteraciones en su espermograma. Es una de las causas más frecuentes de infertilidad masculina.
- La torsión testicular ocurre por la rotación del testículo, lo que provoca la estrangulación de su flujo de sangre. Si el cuadro no se resuelve en las primeras horas, las posibilidades de salvar el testículo disminuyen casi a cero.
- El cáncer testicular es el cáncer sólido más común en los varones de 15 a 35 años. Todos los varones jóvenes deberían realizarse un autoexamen, al menos, una vez al mes. Del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno depende la supervivencia de los pacientes.
Anomalía en la Diferenciación Sexual (ADS)
La primera pregunta que se hace acerca de cualquier recién nacido es “¿Es niña o niño?”, haciendo referencia a su sexo biológico. Cuando la pregunta no puede ser contestada sin una segunda reflexión estamos en presencia de una anomalía de la diferenciación sexual (ADS). Esto constituye una urgencia médica.
Las ADS son un amplio abanico de entidades originadas por alteraciones en alguna de las etapas del desarrollo fetal. Se trata de procesos imprescindibles para el normal desarrollo del sexo genético, del sexo gonadal (ovarios o testículos) y/o del sexo genital interno y/o externo (masculino o femenino).
Estas alteraciones en la mayoría de los casos se deben a causas genéticas, habiéndose descrito unos 32 a 40 genes que intervienen en una normal diferenciación femenina o masculina.
Un papel fundamental en la diferenciación genital (interna y externa) lo juega la testosterona. Cualquier alteración que afecte sus niveles, ya sea por encima o por debajo de lo normal, determina un desarrollo inadecuado de gónadas (ovarios o testículos), de genitales internos (ausentes o que no deberían estar presentes) y/o externos (insuficientes o excesivamente virilizados).
Su atención es crítica en el paciente en fase lactante, en la que, incluso por cuestiones clínicas, la determinación del sexo es fundamental. Por todo ello, estas entidades siempre requieren de una atención médica y psicosocial multidisciplinar.
