Dr. Carlos Alberto González
A principios de marzo de este año un brote de varicela alcanzó el grado de epidemia en el municipio Sancti Spíritus, de la provincia de mismo nombre. En total se diagnosticaron más de 120 casos, en su mayoría niños entre 5 y 9 años. El brote afectó varias escuelas y luego se extendió a varios municipios de la provincia. Al parecer no reportaron víctimas fatales de la enfermedad.
Esto me hizo recordar que “mi primera vida salvada” está relacionada con esta enfermedad o, más bien, con el virus que la provoca: el virus de la varicela-zoster (VVZ). Se trataba de un anciano al que llamaré Don Julián1. Lo atendí en las montañas de Guatemala.
Por cosas de la vida, cuando me gradué de Medicina me tocó formar parte de la brigada “Henry Reeve”, con la que me fui de misión a Guatemala. Una tarde la esposa de Don Julián fue a buscarme para pedirme que lo salvara. Don Julián vivía en un lugar pobrísimo. Contrario a lo que yo esperaba, estaba consciente y podía moverse. Él mismo me dijo que era el dolor lo que le impedía levantarse.
Le pedí que se levantara la camisa y vi los signos de un herpes zoster, lo que en Cuba se conoce como “majá” o “culebrilla”. El resto de la historia no tiene mayor mérito, le indiqué tratamiento y, varios días después, vi al matrimonio dando un paseo por aquel camino de piedra volcánica en el que vivían.
¿Qué relación existe entre un brote de varicela en la provincia de Sancti Spíritus y la anécdota de aquel joven médico que fui en las montañas de Quetzaltenango, Guatemala? Pues resulta que detrás de ambas está el mismo agente causal: el virus del la varicela-zoster, también conocido como virus del herpes tipo 3, del que hablaré hoy.
El virus de la varicela-zoster (VVZ)
El virus de la varicela-zoster (VVZ) es uno de los ocho que forman la familia del herpes virus, por lo que se podría decir que es “primo” del virus del herpes simple. Otro elemento curioso, poco conocido y sobre el que existen muchos mitos, es el relativo a la trasmisión de la varicela.
Es importante que se conozca que el virus de la VVZ se transmite normalmente de forma respiratoria. Es decir, cuando una persona contagiada con la enfermedad tose y microgotas cargadas del patógeno entran en contacto con la mucosa del tracto respiratorio superior (nariz, boca, garganta) o con la conjuntiva de una persona susceptible. Igual que ocurre con el virus de la gripe o con la COVID-19, por ejemplo. Otra forma de trasmisión es el contacto directo con lesiones de VVZ y secreciones.
La reinfección por este virus es rara. Si una persona ha padecido la varicela o ha sido vacunada es improbable que se infecte nuevamente.
Un elemento curioso adicional es que, una vez en el cuerpo, el virus es transportado por los linfocitos T (células defensivas) a la piel donde entre 10 y 21 días después aparecen las manifestaciones típicas de la varicela, que en general no suelen ser graves. En los países donde, como en Cuba, no se vacuna contra la enfermedad suele aparecer en forma de brotes cada cuatro años.
Sin embargo, una de las características más significativas de este agente es su capacidad para permanecer en estado de latencia, es decir, inactivo, durante décadas dentro del cuerpo. Su reactivación es la causa del conocido “majá” que por lo general afecta, como se verá, a adultos mayores y/o personas inmunodeprimidas. Cuando lo hace, afecta una zona del cuerpo conocida como dermatoma.
Un dermatoma es el área de la superficie de la piel en la que todos sus nervios sensitivos provienen de una única raíz nerviosa que sale de la médula espinal. Es decir, el cuerpo está “dividido” en 31 dermatomas. La información acerca del tacto, el dolor, la temperatura y la vibración de la piel que va desde la piel hasta la médula espinal y al cerebro “pasa” por los nervios que lo componen. El herpes zóster suele afectar una sola de estas áreas.
Varicela
La varicela es una infección sistémica aguda, es decir: afecta todo el cuerpo. Suele aparecer en la infancia y, como ya dijimos, es causada por el VVZ.
Un elemento sobre el que existe mucho desconocimiento es el momento en que se trasmite la enfermedad, lo que técnicamente se conoce como período de trasmisión. Este se extiende desde la llamada fase prodrómica, esto es cuando el paciente tiene manifestaciones inespecíficas como dolor de cabeza, malestar general, fiebre, que ocurre normalmente 48 h antes de la aparición de las primeras lesiones cutáneas, hasta la conversión de la última lesión en costra, lo que comúnmente llamamos “postillas”.
En los niños cuyo sistema inmune funciona de manera adecuada, la varicela rara vez es grave. En los adultos y los niños inmunodeficientes, la infección suele ser más peligrosa.
La enfermedad comienza con los síntomas generales mencionados y luego aparecen las lesiones cutáneas. Estas inicialmente se manifiestan como un enrojecimiento de la piel que da lugar luego a pápulas (ronchas) y luego vesículas (pequeñas ampollas) en forma de lágrimas que suelen dar mucha picazón o, para decirlo en términos técnicos: “prurito”.
A partir de ahí evolucionan a lo que se llama pústulas, que son abultamientos y contienen pus en su interior. Finalmente, se convierte en costras o postillas y desaparecen. En niños vacunados la forma de presentación de la enfermedad suele ser más breve y benigna.
El diagnóstico es eminentemente clínico. Aunque en casos atípicos, dudosos o muy graves se pueden indicar estudios para ayudar a establecerlo.
Al ser una enfermedad con un curso benigno en la inmensa mayoría de los pacientes el tratamiento es sintomático y está dirigido al alivio del prurito (picazón, escozor). Esto es muy importante porque el rascado favorece la aparición de infecciones añadidas por bacterias. Por eso es muy importante mantener la higiene, las uñas cortadas y, en ocasiones, se indican antihistamínicos, como la Difenhidramina (Benadrilina) para limitar el escozor.
Cuando la varicela se presenta en niños inmunodeprimidos, pacientes que suelen tomar esteroides o que padecen cáncer, se suele utilizar medicamentos antivirales como el Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir en las dosis recomendadas por los médicos.
La varicela también puede matar. Se estima que 1 de cada 100 mil personas que la padecen fallece. Cuando esto ocurre generalmente es a causa de complicaciones como una infección bacteriana secundaria, neumonía viral, miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), hepatitis y trastornos hemorrágicos que se caracterizan por distintos grados de sangrado. También pueden aparecer enfermedades neurológicas, incluida la encefalitis, que es la inflamación del cerebro y ocurre en entre 1 y 2 de cada mil adultos que padezcan la enfermedad.
Comportamiento de la varicela en Cuba
Más allá del brote ocurrido en el centro del país recientemente, cuando analizamos las estadísticas de los últimos cincuenta años vemos, a través de las tasas de incidencia de la varicela, que tuvo un pico máximo en 1994. En ese año se diagnosticaron 124 938 pacientes con una tasa de 1 138 por cada 100 mil habitantes; es decir, más de uno de cada cien cubanos se infectó.
Sin embargo, en los últimos 10 años a partir del 2012, el número de diagnosticados nunca sobrepasó los 20 mil casos anuales, siendo el promedio 13 485 casos al año. Además resulta significativo que en los años 2020 y 2021 se obtuvieron las incidencias históricas más bajas de la enfermedad con 11 409 y 3 920 casos respectivamente.
Esto sin duda es consecuencia de las medidas de aislamiento social que vivió la población durante los años de la pandemia. No se puede olvidar que estamos hablando de una enfermedad de trasmisión predominantemente respiratoria.
Eso también implica que el número de susceptibles, o sea, el número de personas que pueden padecer la enfermedad, haya aumentado. Con el distanciamiento social, todas las personas que estadísticamente debieron enfermar y no enfermaron pero tampoco fueron vacunados al regresar la sociedad a la nueva normalidad se vuelven susceptibles. Por eso, que existan brotes epidémicos de varicela durante este año y el siguiente es algo esperable y epidemiológicamente normal. Por último, en las estadísticas oficiales no se recoge la tasa de mortalidad por esta enfermedad2.
Herpes zoster, “majá” o “culebrilla”
Si bien la varicela es la fase aguda de la infección por el VVZ, el Herpes zóster es la infección generada por la reactivación del virus luego de un período de latencia, que en la mayoría de los casos puede ser de décadas.
El “majá” o “culebrilla”, como también se le conoce es más frecuente en adultos mayores y/o pacientes inmunodeprimidos, como los portadores del VIH. No obstante, es bueno aclarar que cualquier persona puede padecer momentáneas disminuciones de sus niveles de inmunidad que favorecen la aparición de la enfermedad.
Habitualmente las personas infectadas suelen presentar un dolor muy intenso en la zona afectada y dos o tres días después aparecen las vesículas sobre la piel enrojecida. Estas lesiones afloran generalmente en un solo lado del cuerpo.
La enfermedad puede presentarse también en el rostro, aunque es poco frecuente. En estos casos, cuando afecta al oído se denomina herpes zoster ótico; si daña al nervio óptico se llama herpes oftálmico y también está el intrabucal. Estas formas de la enfermedad, por su cercanía con el cerebro, pueden dar lugar a la aparición de encefalitis, que es la inflamación del cerebro y suele ser grave.
Los dos pilares del tratamiento de esta enfermedad suelen ser el alivio de los síntomas, en especial con el uso de analgésicos y la terapia antiviral. Este último disminuye la intensidad y duración de los síntomas, así como la aparición de complicaciones graves. Pero tiene la particularidad de que debe ser indicado de manera precoz, idealmente antes de que aparezcan las lesiones cutáneas ya que 72 horas después de su aparición el tratamiento pierde mucha eficacia.
Algunos pacientes, fundamentalmente adultos mayores, pueden padecer lo que se conoce como neuralgia posherpética. Esta es la complicación más frecuente de esta enfermedad y suele aparecer en los mayores de sesenta años, caracterizándose por un dolor muy intenso en la zona afectada, que dura más de tres meses, después de la desaparición de la última lesión.
En cuanto al tratamiento de la neuralgia posherpética, suele ser complicado e incluye una amplia variedad de medicamentos que van desde parches y cremas de lidocaína, capsaicina (que se obtiene de las semillas de pimientos picantes), antidepresivos e incluso opioides.
Un enemigo curioso
El VVZ es un caso curioso para la medicina. Sigue sorprendiendo su capacidad para producir dos enfermedades diferentes en momentos distintos de la vida. También su habilidad oportunista de permanecer latente durante décadas y reaparecer cuando las defensas merman a causa de la edad o ante la aparición de una enfermedad.
Por otro lado, aunque la inmensa mayoría de los casos suelen ser benignos en algunos pacientes, especialmente recién nacidos, adultos y pacientes con afectaciones de su sistema inmunológico suelen aparecer formas graves de la enfermedad. Por otro lado, el herpes zóster y la neuralgia posherpética suele resultar desesperante para quienes la padecen.
El riesgo de aparición de brotes de la enfermedad está latente. Por eso es importante mantenernos atentos.
Notas:
1 Nombre supuesto.
2 Fuente: Anuario Estadístico de Salud de Cuba (2021).
Varicela-zoster e inmunizantes
Desde la década del noventa existe una vacuna contra la VVZ. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados y, aunque no se conoce la duración de su eficacia, se considera que debe ser muy duradera.
¿La vacuna está disponible en Cuba?
No. A pesar de que el esquema de inmunización cubano incluye más de 10 vacunas contra trece enfermedades, entre ellas no está incluida la vacuna contra la varicela.
¿Quiénes deben vacunarse?
El inmunizante se utiliza normalmente como vacuna infantil, pero cualquier persona mayor de 13 años que no haya padecido la enfermedad ni tenga ninguna contraindicación debería vacunarse.
La vacuna se recomienda especialmente a:
- Trabajadores de la salud.
- Contactos familiares de personas inmunocomprometidas.
- Personas que viven o trabajan en lugares donde la exposición o la transmisión es probable (p. ej., profesores, estudiantes, cuidadores de niños, residentes y empleados de instituciones, internos y empleados de las instituciones penitenciarias, personal militar).
- Mujeres en edad fértil que no están embarazadas.
- Adolescentes y adultos que viven en hogares con niños.
- Viajeros internacionales.
Las contraindicaciones para la vacuna contra la varicela incluyen:
- Una reacción alérgica grave después de una dosis previa de la vacuna o a un componente de la vacuna.
- Inmunodeficiencia grave conocida o adquirida como pacientes con leucemia, linfomas, tumores sólidos, tumores que afectan la médula ósea o el sistema linfático, sida, infección grave por HIV, tratamiento con quimioterapia, o administración a largo plazo de inmunosupresores…
- A menos que se sepa que son inmunocompetentes, antecedentes de familiares de primer grado con inmunodeficiencias congénitas hereditarias.
- Embarazo confirmado o sospechado.
La vacuna contra varicela de antígeno simple puede administrarse a niños de 1 a 8 años con infección por HIV si su porcentaje de CD4 es ≥ 15; puede administrarse a mayores de 8 años si su porcentaje de CD4 es ≥ 15 y el recuento de CD4 es ≥ 200/mcL sin evidencia de inmunidad.
