Dr. Carlos Alberto González
Cada verano el sistema de salud y el país en general se preparan para hacer frente a las arbovirosis. De acuerdo con el Manual MSN en español, esta denominación se refiere al conjunto de enfermedades producidas por “los virus que se transmiten al ser humano o a otras especies por artrópodos hematófagos, especialmente, insectos (moscas y mosquitos) y arácnidos (garrapatas)”. No se trata de una especie, género o familia de patologías, sino de un término descriptivo, basado en la capacidad de trasmisión de estos agentes por vectores.
Se conocen más de 250 especies. La mayoría, afortunadamente, no se transmiten a los humanos. Sin embargo, cerca de 80 tipos sí pueden afectarnos.
Cinco de estas enfermedades son de particular interés para Cuba. Son estas la fiebre amarilla, el dengue, la más importante; también el zica y el chikungunya, y la enfermedad producida por el virus de Oropouche (VORO), la última en llegar a nuestro país y a la que le dedicamos recientemente un artículo.
Fiebre amarilla
La fiebre amarilla o vómito negro es una enfermedad ligada a los primeros siglos de historia de nuestro país. Se trata de una patología endémica de la isla. La primera referencia corresponde al año 1620 y no volvió a tenerse registro de ella hasta 1649, de acuerdo con un artículo aparecido en los Cuadernos de Historia de la Salud Pública, del año 2006.
En 1797 el Dr. Tomás Romay Chacón escribió la primera monografía sobre esta enfermedad. Pero sin dudas fue el Dr. Carlos Juan Finlay quien más aportó a su conocimiento.
Al sabio cubano se le debe la teoría metaxénica o del vector biológico. Esta plantea la existencia de un agente transmisor, que es la base misma de las arbovirosis, en este caso, el mosquito Aedes aegypti.
Además, Finlay planteó lo que hoy se conoce como cadena epidemiológica, precondición para la trasmisión de la enfermedad, es decir: la existencia de un enfermo, de un agente transmisor y de un huésped susceptible.
La fiebre amarilla es muy parecida al dengue y muchas veces es imposible distinguirla del segundo sin estudios de laboratorio mediante, según un artículo aparecido en el sitio de la OPS. Se trata de una enfermedad viral hemorrágica en la que los síntomas aparecen de 3 a 6 días después de la picadura del mosquito infectado.
Las manifestaciones iniciales son: fiebre, dolores musculares, cefalea (dolor de cabeza), escalofríos, náuseas y vómitos. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen a los 3 o 4 días, pero un 15 % de los enfermos pasa a la fase tóxica, en la que vuelve la fiebre alta y hay un daño, en ocasiones irreversible, en varios órganos y sistemas, que puede llevar a la muerte.
No hay un tratamiento específico para la enfermedad, pero se cuenta con una vacuna muy efectiva que es capaz de generar inmunidad a los 30 días en el 99% de los casos. Este inmunógeno está disponible en nuestro país, pero su uso está regulado por las autoridades sanitarias para uso exclusivo de viajeros con elevado riesgo de contraer la enfermedad.
Aunque el último brote de la enfermedad en Cuba fue en 1909, estamos hablando de una patología reemergente, que en África, Centro y Suramérica mata 30 mil personas todos los años y afecta a más de 200 mil, según datos de la OPS.
Dengue
Es, posiblemente, la arbovirosis más importante del mundo por el número de casos que se reportan anualmente. Desde el punto de vista epidemiológico, se trata de una enfermedad que cursa con ciclos de agudización a cada cuatro o cinco años. Esto significa que se observa en esos ciclos un incremento expresivo del número de casos. El último pico había sido en 2019 y se pensaba que 2023 habría sido un año de agudización. Sin embargo, el comportamiento de la enfermedad en lo que va de 2024 ya ha superado con creces lo sucedido en el período precedente.
La mitad de la población mundial vive en zonas de riesgo, según un artículo de los Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés). Por otro lado, se calcula, de acuerdo con la OMS, que en el mundo hay entre 100 y 400 millones de infecciones todos los años, de las cuales más del 80 % son asintomáticas.
En cuanto a la enfermedad en sí, los síntomas aparecen de 4 a 10 días después de la infección, y son básicamente los mismos de la fiebre amarilla. Suelen desaparecer al tercer o cuarto día. En el 1 % de los casos, aproximadamente, el enfermo evoluciona hacia las formas graves del dengue y, aunque la mortalidad es relativamente baja, por la alta incidencia (elevado número de enfermos) resulta significativa. Para que se tenga una idea, el año pasado se reportaron más de 7 300 muertes en el mundo relacionadas con la enfermedad, según la OMS.
De acuerdo con un artículo aparecido en el sitio de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos en el año 2012, las primeras referencias de lo que parecen ser brotes de dengue en el continente americano se remontan al año 1635 en Martinica y Guadalupe. Luego, en 1820 se hace común en varias zonas del continente.
La etapa moderna de las investigaciones sobre el dengue comienza en los años cuarenta del siglo XX, cuando se descubre el agente transmisor y se dan los primeros pasos para su identificación por métodos de laboratorio.
En esos años, específicamente en 1947, tomando como base los trabajos de Finlay a principios de siglo en nuestro país y otras experiencias exitosas se lanza un plan para la erradicación del vector en el continente. Sin embargo, a la larga este no fue exitoso por distintos factores: cambios políticos, resistencia del mosquito a los insecticidas, falta de financiamiento y pobre apoyo de las comunidades, entre otros.
A partir de la década del setenta, comienzan a reportarse nuevos brotes en el Caribe y en 1980 ocurre en la isla una gran epidemia, con más de 340 mil casos y 158 fallecidos, entre ellos 101 niños, de acuerdo con un artículo de la Revista Cubana de Medicina Tropical.
Con la llegada del siglo XXI se ha apreciado una impresionante dispersión del virus y sus cuatro serotipos en la región de América. Esto ha llevado a un aumento de la incidencia: de 1 millón 15 mil casos confirmados en 2002 y 255 fallecidos a más de 9 millones 386 mil casos de dengue solo hasta la semana epidemiológica 23 de este año, es decir, a principios de junio, de acuerdo con un reporte de Prensa Latina.
De ellos, 9 582 enfermos presentaron formas graves de la enfermedad y fallecieron 4 529. La mayoría de los casos corresponden a Brasil, con más del 80% de los pacientes reportados. Lo que traducen estos números, de manera inequívoca, es que estamos en un año de exacerbación de la enfermedad a nivel mundial.
Cuba en el mapa de la epidemia mundial de dengue
La isla, lógicamente, no escapa a esta dinámica. Desde inicios de los meses de verano de este año, se ha visto en las instalaciones atención sanitaria del país un significativo aumento de casos febriles, coincidente con el inicio de las lluvias y temperaturas marcadamente altas altas, que incluso rompieron 17 récords en la isla.
¿Por qué esto es importante? Porque el mosquito necesita del agua para poner sus huevos y las temperaturas por encima de 27 °C aceleran el ciclo de vida del patógeno del dengue en el interior del vector. Todo eso favorece la propagación de la enfermedad.
A lo anterior habría que sumar la compleja situación económica de la isla, que debilita el sistema de respuesta epidemiológica de la salud pública. En 2022 solo se pudo fumigar en 71 municipios del país, lo que representa el 42 % de los territorios de la isla. De entonces a la fecha, las condiciones no han variado significativamente y nada indica que lo vayan a hacer en las próximas semanas.
También la crisis incide en la necesidad de las personas de acumular reservas de agua en los hogares, que no siempre cumplen con las medidas recomendadas por las autoridades sanitarias. De hecho, el 83 % de los focos detectados en 2022 se localizaban en el interior de las viviendas, en depósitos de agua.
La siguiente gráfica muestra el comportamiento de los casos confirmados de dengue en los últimos cinco años en el país, según lo reportado por la OPS. Un dato no menos significativo es la circulación de los distintos serotipos. En 2018 sólo circuló el dengue tipo 2, de 2019 a 2021 circularon los tipo 1 y 2, mientras que en el año 2022 circularon los cuatro tipos. Esto último aumenta las posibilidades de aparición de las formas graves de la enfermedad, que precisan una infección anterior, por un serotipo diferente.
Estos datos son solo una guía del comportamiento de esta arbovirosis en la isla. Las cifras reales de enfermos son mucho mayores que las de casos confirmados, pues estos requieren de costosos estudios de laboratorio y que la muestra sea tomada en un período de tiempo muy limitado.
Para la elaboración de este artículo no encontramos información sobre el comportamiento de la enfermedad en 2023 y 2024.
Zika, chikungunya y Oropouche
Otras tres arbovirosis de interés para Cuba son las producidas por el virus del zika, chikungunya y Oropouche. Se trata de enfermedades conocidas desde hace apenas algunas décadas.
De acuerdo con la OMS, los primeros casos de zika en humanos se identificaron en la década del 50 del pasado siglo en África. Sin embargo, desde 2007 llegó a nuestro continente, pasando también por Asia y el Pacífico.
Como sucede con el resto de las arbovirosis, la mayoría de los enfermos son asintomáticos. En caso de que aparezcan síntomas, estos comienzan de 3 a 14 días después de la infección con manifestaciones habituales como la fiebre, malestar general, cefalea, erupción en la piel, entre otros.
El mayor peligro de esta enfermedad es que aumenta la incidencia del síndrome de Guillain-Barré. Se trata de un cuadro en el que las personas pueden perder la capacidad de moverse y, en los casos más graves, lleva al enfermo a una insuficiencia respiratoria por parálisis del diafragma. Los casos que se recuperan pueden demorar de 1 a 2 años en rehabilitarse completamente.
El zika también se ha relacionado con la microcefalia, es decir, un defecto congénito en el que el tamaño del cráneo del recién nacido que estaba en gestación al infectarse la madre es menor de lo esperado. Se asocia con un amplio número de otras manifestaciones serias.
La chikungunya, por su parte, es otra arbovirosis que se descubrió en África en la década del 50 y que llegó a nuestro continente a inicios del siglo XXI. Los síntomas son muy parecidos a la fiebre amarilla, dengue o el zika. Su curso es generalmente benigno, sin embargo las personas en edades extremas, es decir, recién nacidos y ancianos, son más proclives a padecer formas graves de la enfermedad.
Según la OPS desde 2018 se han confirmado en la región casi 28 mil casos de zika, sin fallecidos. En cuanto al chikungunya, se han reportado más de 200 mil casos confirmados, todos en Suramérica, y 125 fallecidos en el mismo período. En Cuba hubo un importante brote de zika en 2017, pero desde entonces la incidencia de la enfermedad está controlada.
Sobre la enfermedad por el virus de Oropouche hablé extensamente en un artículo reciente. En el transcurso del último mes, la enfermedad se ha extendido por el país, reportándose, según las autoridades del Ministerio de Salud Pública, en Matanzas, Mayabeque, Villa Clara, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila, Holguín, Guantánamo, Santiago de Cuba y Cienfuegos y en 23 municipios. De acuerdo con la misma fuente, todos los casos han evolucionado de manera favorable.
Es importante cuidarse
Si bien la aparición de casos importados y aislados de fiebre amarilla, zika o chikungunya puede darse en Cuba, como sucedió en la pasada década con el zika, los mayores peligros en este momento están representados por el dengue y el virus de Oropouche.
Es importante recordar que estas enfermedades, en sus momentos iniciales, son prácticamente indistinguibles entre sí, incluso por profesionales bien entrenados.
Es por eso que las personas inmunodeprimidas, las embarazadas y quienes están en las edades extremas de la vida deben ser especialmente precavidos. También hay que prestar mucha atención a los síntomas de alarma del dengue, la mayor amenaza hoy en Cuba. Entre ellos tenemos: vómitos, dolor abdominal, inflamación, sangrados y trastornos del nivel de consciencia que pueden ir de la irritabilidad a distintos grados de inconsciencia. Esto es particularmente relevante en los días críticos de la enfermedad, que son del tercero al séptimo, tal y como muestra las siguientes pancartas informativas:
Quizás hoy como nunca antes nuestra salud depende de nosotros mismos. Es vital que hagamos todo lo posible por eliminar los criaderos del mosquito en el hogar y evitemos las picaduras de los vectores, sobre todo en las horas donde estas son más frecuentes: al amanecer y al atardecer.
El uso de mosquiteros, especialmente para los casos febriles y de ropa de mangas largas y pantalones, así como la utilización de repelentes son medidas que también pueden mantenernos sanos o, al menos, disminuir los riesgos de contagio. Finalmente, hay que acudir oportunamente al médico.
Las arbovirosis llevan siglos entre nosotros, lo mismo que el mosquito, particularmente el Aedes aegypti, y todo parece indicar que no van a desaparecer. Más bien lo contrario: las condiciones climáticas, la interconexión entre los países y regiones, así como la ocupación humana de hábitats naturales de estas especies aumentan el riesgo de nuevos brotes, especialmente en un año como este, en el que naturalmente se esperan cifras récords del dengue, lo que ya ha sido confirmado en la práctica.
