Yoanne Lisbet Valdés Caballero
A pesar de que la mayor evidencia en cuanto a estudios de fluidoterapia se basa en perros, cuando se trata de felinos debemos tener en cuenta algunos elementos importantes.
Primero, que el sistema cardiovascular de los gatos no siempre responde de la misma forma que el de los perros, pues los capilares que llevan el oxígeno a los tejidos son muy diferentes en ambas especies. Es por ello que hay que ser muy cautelosos con esas diferencias, sobre todo con los gatos.
Para la atención del paciente felino en la sala de emergencias hay que tener en cuenta las prioridades.
Lo primero a tratar de resolver es el shock. Ya sea shock hipovolémico, distributivo o cardiogénico. Cuando se habla de shock cardiogénico la fluidoterapia no forma parte de la aproximación inicial. Es por ello que, cuando se hace, es importante evaluar la función cardiaca del paciente. Hay que tener en cuenta murmullos, arritmias, hacer una evaluación con ecografía y estar seguros de que el paciente no tenga una cardiomiopatía oculta para, de esa manera, prevenir consecuencias de la fluidoterapia excesiva.
El dolor es otro elemento muy importante a tener en cuenta antes de darle fluidos al paciente, porque en ocasiones podemos pensar que el gato necesita mucho volumen de fluidos, cuando en realidad lo que necesita es manejo del dolor, ya que no siempre podemos asimilar que la taquicardia o la taquipnea en un gato sean asociadas con un shock hipovolémico. Por eso, resulta muy importante monitorear el dolor. Casos como estos los podemos ver en pacientes con obstrucción uretral, los cuales llegan con dolor agudo, inhabilidad de orinar, pero la verdad no han perdido mucho líquido.
Lo segundo a evaluar es la función renal. Muchos de estos pacientes pueden tener enfermedad renal oculta que puede ser exacerbada por cualquier tipo de fisiopatología aguda.
Por otro lado, la fluidoterapia tiene como objetivo mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos del paciente. Pero para ello existen tres brazos que la van a modular.
El primero es el gasto cardiaco. Ese gasto en muchos casos va a disminuir debido a un problema de precarga y es aquí donde la fluidoterapia tiene los efectos más positivos en cuanto a estabilización del paciente. Si tenemos un problema de precarga, como puede ser un gato que haya venido con problemas gastrointestinales, perdiendo mucho volumen o el gato con enfermedad renal crónica que ha estado con poliuria, polidipsia y con un grado de deshidratación severo; se tratará de corregir la precarga para mejorar el gasto cardiaco y la entrega de oxígeno a los tejidos.
Pacientes con una cardiopatía hipertrófica oculta van a tener problemas de contractibilidad que llevan a que haya una disminución en el volumen de entrega y una disminución del gasto cardiaco. Por eso es muy importante evaluar la función cardiaca.
El otro brazo de entrega de oxígeno es la hemoglobina. Aquí viene el tema de la aplicación de una medicina de transfusión adecuada si es necesario. Si un paciente muestras síntomas de shock debido a una anemia lo más importante es corregirla de forma rápida y no sobrecargarlo.
Tenemos que valorar la fluidoterapia desde el punto de vista restrictivo y con metas terapéuticas más específicas.
Metas terapéuticas de la fluidoterapia:
No es raro ver a dueños que llegan con el animal a urgencias varios días después de que se enferma, lo que acarrea que el gatico tenga un por ciento de deshidratación severo acompañado de shock hipovolémico, un problema de hipotensión, deterioro de la actividad mental y por ende el deterioro de la función renal, hepática y respiratoria.
También podemos tener a un paciente que haya tenido fluidoterapia por 24-48 horas que muestra evidencia de sobrecarga de fluidos y que está en 3 ó 4 bombas de infusión continua. Hay que asegurarse de que el paciente produzca suficiente orina, porque lo que entra tiene que salir, a menos que se esté corrigiendo un déficit. Con una sonda urinaria podemos monitorear lo que sale y que esté en relación con lo que entra, a menos que se esté perdiendo por otro orificio como vómitos, diarreas, heridas, quemaduras, etc.
Es importante reconocer las dos poblaciones de pacientes que van a tener requerimientos de fluidos diferentes: El que está hospitalizado y el que entra por urgencias.
Valorar el porcentaje de deshidratación puede ser hasta controversial. La deshidratación subclínica, la que no tiene evidencias de signos externos en el paciente, es de 5 a 6%. Si las mucosas están secas puede ser el 6% y si los ojos están hundidos puede ser un 8%. Ya cuando el paciente esté en shock la deshidratación puede valorarse en un 10-12%.Lo cierto es que todos son valores subjetivos, porque no hay una forma que nos indique el porcentaje de deshidratación del paciente con exactitud.
El hematocrito o los sólidos totales nunca van a ser correlacionados con el grado de deshidratación en un paciente. Se han visto pacientes con hematocrito normal que están severamente deshidratados o pacientes con un hematocrito bajo que está también deshidratado. Son dos parámetros totalmente diferentes.
Es por ello que hay que tratar al paciente deshidratado de forma agresiva en las primeras horas desde un porciento de deshidratación de forma subjetiva.
Pero podemos preguntarle al propietario: “¿Ha estado el paciente vomitando, tiene signos gastrointestinales, ha tenido poliuria por varios días?”.
En las primeras 2 o 4 horas de entrado el paciente es cuando evaluamos el estado de deshidratación, si tiene shock, o la combinación de ambos. Es la etapa de resucitación o rescate.
Corregir los signos de shock es esencial, donde muchas veces nos encontramos bradicardias, hipotermia, a veces taquipnea y un estado mental deteriorado. Es importante tener como meta que nuestro paciente restaure una frecuencia cardiaca adecuada, que su frecuencia respiratoria mejore y a veces también vemos cambios en el relleno capilar de las mucosas.
Se pueden hacer pruebas diagnósticas para chequear presión arterial y lactato porque para un paciente que llega con hipotensión una de las primeras metas terapéuticas es restablecer la normotensión. Con la carga de fluidos el paciente va recibir más oxígeno a su cerebro y va a estar más alerta.
El lactato en gatos es más difícil de correlacionarlo con el estado de shock, porque se ve mucho la hiperlactatemia de estrés. En situaciones de estrés los gatos pueden tener lactato de 3 y hasta de 4. Una vez que el lactato pase de 6 o esté en más de -4 o más de -5 hay una acidosis severa y aquí esta lactatemia sí está asociada con el grado de shock de ese paciente.
Tipos de fluidos adecuados a usar:
Los riñones son los que van a asimilar y mantener un balance no solo de fluidos sino también de electrolitos.
No es recomendable usar una solución salina al 0.9 % pues provee más cloruro comparada con las otras soluciones isotónicas como Ringer Lactato, Solución Hartman. Ese bolo de cloruros va a llegar a los riñones y como es una cantidad excesiva va a desatar una respuesta túbulo glomerular donde hay una vasoconstricción de la arteriola aferente que pude causar isquemia renal. Por eso no se trata solo de pensar en el volumen, sino también en el contenido.
Para los pacientes con acidosis metabólica, shock, o hiperlactatemia, la solución salina, al no tener ningún tipo de buffer no va ayudar a restablecer ese balance de pH. Es por eso que con solución salina no solo se ve daño a nivel de riñón sino también a nivel del organismo, donde puede empeorar la acidosis.
Incluso los gatos tratados con solución salina pueden aumentar la acidosis después de seis horas de tratados inicialmente. En cambio, los pacientes tratados con soluciones de electrolitos no solo mejoran su pH sino también su potasio.
Se ha comprobado que en pacientes tratados con solución salina la tasa de mortalidad es casi el doble comparada con la tasa de mortalidad de pacientes tratados con soluciones balanceadas. También las tasas de complicación en pacientes tratados con solución salina son mucho más altas, incluyen infecciones postquirúrgicas, requerimientos de transfusión y lesión renal aguda.
¿Se deben usar coloides?
Los coloides sintéticos se usaban comúnmente en el pasado, pero estos no mejoran la prognosis del paciente en estado de shock y pueden llevarlo a muchas más complicaciones incluyendo la lesión renal aguda.
Dentro de los coloides sintéticos vienen moléculas que se comportan de una forma similar a las proteínas de peso medio molecular. Los túbulos de las nefronas se encargan de reabsorber cualquier cantidad excesiva de proteínas del lumen tubular para prevenir que esas proteínas se acumulen y dañen partes más distales de la nefrona. Entonces, al darle coloides, estos túbulos lo reabsorben y van a formar una vacuolización tubular renal. Entre más volumen de coloides se le da al paciente mayor será el grado de vacuolización y de lesión renal.
La fluidoterapia está indicada para mantener una entrega de oxígeno y mantener al paciente con una homeostasis normal. Cuando se administra una fluidoterapia inadecuada se está llevando al paciente a un mayor riesgo de complicaciones.
Después de la terapia de rescate nos vamos a centrar en la optimización, en la que nos enfocaremos cuando el paciente tiene una presión arterial y una frecuencia cardiaca adecuadas. Hay que prevenir que no se nos sobrecargue.
Hay que tener en cuenta que, si el paciente sigue vomitando, poliúrico y se le están dando 2 o 3 tasas de mantenimiento, puede que solo se estén reemplazando las pérdidas y no el déficit. De esta manera, el paciente sigue en un balance negativo de fluidos. Es por ello que calculamos qué volumen se le pondrá al paciente.
Es obligatorio tener en cuenta el peso del paciente antes y después de la fluidoterapia. Para un paciente que llegue con una deshidratación severa del 10% es necesario que después de las primeras 12-24 horas restablezca el 10% de su peso corporal que está perdido en agua.
Durante este tiempo de optimización se monitorea el hematocrito, esa hemoglobina que también puede ayudar a restaurar la entrega de oxígeno.
Usualmente se considera terapia de mantenimiento de 40 a 60 ml por kg por día. En pacientes críticos lo usual es mantenerlo a 40 ml, para ser un poco más restrictivo mientras se monitorea presión arterial y otros parámetros de perfusión.
Las sondas nasogástricas para proveerles nutrición se valoran ya cuando el paciente esté normotenso y normovolémico. Al ponerlas, el volumen también es absorbido por el tracto gastrointestinal y eso también nos lleva a valorar cuánto fluido necesita el paciente. Usualmente, cuando se pone una sonda y se está dando un 50-60% del requerimiento calórico, se baja la tasa de fluido un 30 o un 40% porque si el paciente lo está asimilando de formal, no se debe recargar.
Cuando se habla de fluidoterapia se deben tener en cuanta dos tipos de pacientes: aquel que está con bajo riesgo de sobrecarga y el paciente que tiene un alto riego de sobrecarga. El paciente que se beneficia de un bolo de fluidos agresivos y el paciente que se mejora o se beneficia de una fluidoterapia restrictiva.
No siempre es fácil determinar los dos y por eso se utilizan técnicas ecográficas como la colapsabilidad de la vena cava durante el ciclo de respiración. Si no se está colapsando significa que la presión central venosa está muy alta y que ese paciente no va a responder a un bolo de fluidos.
Los riñones son los que van a dirigir el tráfico de fluidos y electrolitos y si estos ya empiezan a desarrollar edema, si esa presión dentro del riñón empieza a elevarse, van a recibir menos de ese fluido intravenoso y ese fluido se va a acumular en otros tejidos; ahí es donde va a haber reducción de la tasa de filtración glomerular, más retención de líquidos y más edema a nivel generalizado. Por eso es muy importante el monitoreo.
Monitorear la fluidoterapia durante la etapa de rescate es enfocarse en la presión arterial, frecuencia cardiaca, lactato, gasometría y relleno capilar durante las 2 o 4 horas.
Al llegar al punto de la optimización y estabilización se verán dos cosas importantes: el balance de fluidos y el gasto urinario.
El gasto urinario una vez que el paciente está normovolémico o rehidratado nos debe reflejar lo que entra a su organismo. En muchos casos no está entrando suficiente y el paciente está orinando más, una fase poliúrica que a veces vemos en gatos con obstrucción uretral y, luego de que esta esté aliviada, los gatos van a orinar más y puede que no estén recibiendo suficientes fluidos como necesitarían. O, muchas veces, los riñones están empezando a mostrar fallas y no producen suficiente orina y le estamos dando al paciente más de lo que debemos. Por eso es muy importante durante la hospitalización después de esas primeras etapas de rescate, en las primeras seis horas, monitorear el gasto urinario y monitorear el balance de fluidos. Para monitorear el balance de fluidos lo más importante es pesar al paciente y llegar al grado de estabilización. La estabilización es donde se siente que con los fluidos el paciente ha ganado suficiente peso, que está rehidratado y que no vamos a llegar a un estado de sobrecarga. Una vez llegado al punto de estabilización se comienza a de-escalar los fluidos. Para de-escalar se debe pensar en sondas nasogástricas, bajar los fluidos y mirar cómo el paciente tolera todo eso.
Lo que más se debe evitar es el edema. El edema no solo afecta los riñones sino todo, especialmente el sistema gastrointestinal. Los pacientes que todavía tienen vómitos o diarreas y no quieren comer, si están sobrecargados y hay edemas en la pared gastrointestinal puede llevar a mala absorción o a un íleo paralítico y no es bueno, porque no solo no están absorbiendo, sino que están perdiendo agua.
Una vez que el paciente esté estabilizado después de las primeras 6–12 horas ya lo optimizamos y es cuando tenemos que empezar a ser un poco más restrictivos para evitar sobrecarga.
El porcentaje de sobrecarga es el peso excesivo que gana el paciente debido a los fluidos.
Ejemplo: si pesaba 5.5kg después de la fluidoterapia y ahora pesa 5.8kg, significa que tiene una sobrecarga de 300g y para un gato eso sí es significativo. Mientras más grado de sobrecarga, mayor tasa de muerte en estos pacientes.
Si el paciente está estable tratamos de disminuir el fluido que le estamos dando. Si empieza a tomar agua o si está comiendo, le podemos disminuir la tasa de fluidos a la mitad del mantenimiento y monitorearlo. Debemos estar seguros de que su peso corporal, frecuencia cardiaca y temperatura se mantienen y si hay evidencias de acumulación excesiva de fluidos hay que manejarlo.
Muchas veces vemos pacientes con cardiomiopatías que necesitan fluidos. En estos casos se recomienda el uso de soluciones hipotónicas de mantenimiento con mucho menos cloruros y sodios.
Cuando se habla de sobrecarga en felinos se puede usar la furosemida para remover el edema. Para que la furosemida funcione debe llegar al asa de Henle y, para llegar ahí, el paciente tiene que tener un gasto urinario normal. Lo que se ve en muchos casos de sobrecarga en felinos es que estos pacientes están oligúricos y así la furosemida no va a llegar a trabajar y por eso hay que usar dosis altas, dos o tres veces más la dosis de carga común. En vez de 2mg x kg, a veces poner 4 o 6 mg x kg para que un porcentaje pequeño llegue hasta el asa de Henle.
Los diuréticos no son nefrotóxicos. Lo que pasa es que si no se utilizan de forma temprana en el paciente sobrecargado, nos van a llevar a mayor edema renal y más retención de agua.
