Yoanne Lisbet Valdés Caballero
Diferentes tipos de heridas pueden llegar a la clínica veterinaria, ya sea por accidentes o por infección adquirida el sitio quirúrgico. Esta última, además de las mordeduras y las quemaduras, es de las más comunes a tratar en nuestro día a día.
En todo tipo de heridas que se vaya a tratar, hay que tener claro de dónde vienen y por qué se generaron.
Diferencias entre las heridas en perros y en gatos
Los gatos no son perros chiquitos, tienen menos producción de angiosomas y menor producción de colágeno. Por eso en los gatos la cicatrización por segunda intención es mucho más lenta. Es por ello que la calidad del tejido es totalmente diferente entre un perro y un gato. En el gato vemos más palidez y en el perro tiene un color más rojizo.
Para tratar las heridas hay que tener en cuenta que su cicatrización tiene varias fases.
La primera es la hemostasia (detener los procesos hemorrágicos) y está comprendida entre 45s y 1min. Si el paciente llega un paciente con una herida y media hora después sigue sangrando, pues se debe tener en cuenta que hay alteraciones en la hemostasia. Se pueden hacer pruebas de coagulación, valorar el hemograma, las plaquetas y pensar que no debe pasar más de unos minutos con el sangrado.
Después de esta fase viene la fase inflamatoria, que es donde se generan las cronificaciones de las heridas. Esta fase incluso puede durar hasta 4 días.
Después de esta fase empieza la angiogénesis que es cuando se empieza a ver la epitelización, el tejido de granulación y la maduración de ese tejido. Esto puede llevar de 4 a 7 días.
Luego viene la maduración, donde se ve la acción de la elastina y el colágeno en la regeneración.
¿Qué factores de la herida pueden retrasar los procesos de cicatrización?
Presencia de infección o Biofilm. Depende de la localización de la herida, pues si está localizada en una pierna o en el lomo del animal su comportamiento será diferente. Si la herida está muy seca o muy húmeda también es una variable a considerar, así como si es una herida neoplásica, si hay un cuerpo extraño o una mala oxigenación.
En el paciente también se tienen que observar factores que pueden detener o mermar el proceso de cicatrización. Aquí se debe tener en cuenta si el paciente es geriátrico, diabético, se le está tratando con quimio. Si está desnutrido, si tiene anemia o si tiene Síndrome de Cushing.
El veterinario que va a realizar la técnica quirúrgica debe tener en cuenta los factores que pueden conllevar a una infección en la herida, que potencialmente podría provocar que esta no se solucione satisfactoriamente.
Lo primero a tener en cuenta es la limpieza de las instalaciones. Lo segundo es la esterilización del instrumental y lo tercero el lavado de las manos.
La desinfección del instrumental en frío no es la adecuada. Lo ideal es utilizar productos enzimáticos para lavar el instrumental y lavarlo correctamente.
Existen diferentes métodos de esterilización tanto biológicos, químicos como físicos.
Ni el mejor antiséptico ni el mejor antibiótico harán lo que no se previene.
Si no se lavan bien las manos se generan complicaciones posteriores hacia las heridas. Para el lavado de manos existen diferentes productos químicos validados para ello.
Para la higiene de manos y uso de guantes se deben tener en cuenta 5 momentos. El primero es antes de tocar al paciente. El segundo antes de realizar una tarea de limpieza aséptica y el tercero después del riego de exposición a líquidos corporales. El tercero debe hacerse después de tocar al paciente que consideras que tiene una herida probablemente infectada y por último después de tocar el entorno del paciente.
¿Qué se hace al paciente con una herida previamente al tratamiento quirúrgico?
Lo primero es evaluarlo e ir registrando su estado en una hoja de valoración de las heridas. De esa, tendremos una mejor idea de cómo van evolucionando esas heridas.
La evaluación primaria se basa en definir la lesión que tiene el animal y decirle al propietario lo que se va a hacer con el paciente.
La evaluación secundaria se da cuando el paciente no permitió más evaluación primaria sin sedación o anestesia y se hace una valoración más profunda con el paciente sedado. Aquí ya se tienen más idea sobre de qué tipo de herida se trata y cómo se va a solucionar.
La evaluación terciaria ya es hasta el desbride quirúrgico y se ve donde tenía la lesión principal. Hasta no hacer la evaluación terciaria no se define qué tan profundo está el daño.
Manejo inicial de una herida:
Lo primero al tratar una herida es ver si el paciente necesita estabilización y decidir si vale la pena darle un tratamiento a esa herida. Porque si la herida se generó en una situación crítica hay que tener en cuenta si el paciente se va a morir trates o no trates la herida.
Una vez que el paciente esté estable hay que lavar y proteger la herida. Si se considera que la herida está limpia y el tejido sano, se cierra. Si la herida no está viable o simplemente está contaminada, con tejido desvitalizado, se pueden usar injertos, colgajos, hacer cierres secundarios o diferidos y cierres por segunda intención.
De no hacer las cosas así se puede derivar en una herida crónica, que no es más que una herida aguda mal manejada.
Para tratar una herida es bueno cubrir con gel para rasurar. Siempre utilizar guantes y rasurar la piel que está fuera de la lesión.
La herida se debe lavar e irrigar con una presión determinada. La persona que esté ayudando al que está lavando la herida, también se debe poner guantes.
La irrigación de la herida se puede hacer con varios tipos de antisépticos. La clorhexidina es un antiséptico muy bueno en estos casos. La clorhexidina debe estar al 2% para la piel que está fuera de la lesión. Para irrigar la herida debe estar a un 0.5%, o más baja. Luego de irrigar la herida se tapa con un apósito.
Lo ideal es siempre manejar heridas limpias que se puedan cerrar pero no siempre se puede tomar esta decisión.
La cura tradicional o la más convencional es la cura con gasas y ungüentos, pero en la actualidad para el tratamiento de las heridas se usa el término: “Curar en ambiente óptimo”, que es un término más integral.
El acrónimo TIME: Tissue (tejido no viable), Infection (Infección/inflamación), Moisture (Control de la humedad), Edge (Bordes de la herida) se usa también en el tratamiento de las heridas.
La T se refiere a quitar principalmente todo el tejido que no funciona. Ya sea de manera quirúrgica, enzimática, biológica, hidromecánica o por medio de desbride ultrasónico.
El proceso de inflamación e infección conlleva saber cuándo una herida está contaminada cuando ya se colonizó el Biofilm, que no es más que las comunidades de microrganismos que están presentes en ese tejido. Te indica cuándo hay que repetir el cultivo o cuándo tienes que utilizar determinado tipo de antiséptico. O si te tienes que apoyar con la radiografía, ultrasonido o tomografías para determinar por qué a veces hay fístulas en pacientes con heridas.
En el control del exudado se debe considerar que no debe estar ni tan húmedo ni tan seco. Se usan en estos casos hidrogeles o hidrocoloides para hidratar le herida o esponjas, polímeros e hidrofibras para heridas exudativas o, en caso de ser muy exudativas, la terapia de “presión negativa”.
En la parte final o en la parte de los bordes de las heridas lo que se necesita es refuerzo. Hay muchos productos para estos casos que van a ayudar, principalmente los promotores de la cicatrización. Es una fase donde se supone que ya tienes controlado todo el proceso inflamatorio o infeccioso.
En todas las heridas es importante valorar si están cicatrizando como se espera. Muy importante saber si los procedimientos terapéuticos y clínicos han sido ejecutados adecuadamente. Valorar si hay evidencia de tejido necrótico o si la lesión muestra signos de infección local o inflamación. Ver si la lesión está respondiendo bien al tratamiento antimicrobiano tópico o sistémico. Es importante valorar si se necesita tratamiento contra Biofilm; de ser necesario, ese tratamiento se requiere un desbride periódico y un tratamiento antimicrobiano apropiado. Lo otro importante es observar cuando ya la lesión está mostrando signos de granulación.
Cuando se va a hacer un cultivo en las heridas hay que tomarlo antes de usar el antiséptico. De no ser así el cultivo siempre va a dar negativo.
Infección de la herida en el sitio quirúrgico:
En estos casos no se debe culpar siempre al propietario por no haberle puesto el Collar Isabelino a su mascota. Generalmente, esta infección se previene y si se presenta es por algún proceso de la asepsia y antisepsia o de los principios básicos de cirugía.
En estos casos se debe ir determinando si es una reacción a la sutura o si es una infección del sitio quirúrgico. Generalmente la segunda es aguda y se presentan de forma temprana; la primera se puede hasta presentar años después de realizado el procedimiento quirúrgico.
Cuando se trata de una reacción a la sutura, se retira el material y los pacientes responden muy rápido.
En infecciones del sitio quirúrgico se deben tomar biopsias, hacer desbrides, intentar el cierre, si es lo prudente, y hacer la irrigación constante de la herida si se va a manejar de manera abierta.
El Protocolo Eras (Enhance Recovery After Surgery) tiene como propósito tratar de manera básica a un paciente con una herida. Hay que considerar hacer un manejo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.
Hay que hablar con el propietario y evaluar las instalaciones para garantizar que son adecuadas para hacer un proceso quirúrgico. También se debe considerar la destreza médica para intervenir o no al paciente.
Parte de la prevención a la infección en el sitio quirúrgico dicta que hay que hacer un buen control de la hipotermia, que puede afectar el metabolismo y la presencia o no de infección en el sitio quirúrgico. Si se previene, la recuperación es mucho más rápida.
