Dr. Carlos Alberto González
El tétanos es una de las enfermedades más conocidas en la historia de la humanidad. Se le ha denominado históricamente como “el azote de las parturientas, los recién nacidos y los heridos de guerra”. Veamos lo que hoy llamaríamos un reporte de caso al respecto de este padecimiento, escrito por Hipócrates, hace más de 2300 años:
El patrón de un barco se aplastó el dedo índice con el ancla. Siete días después, apareció una secreción sucia; luego notó algo en la lengua que le impedía hablar con claridad… sus mandíbulas se apretaron, no podía separar los dientes, se le endureció el cuello; al tercer día opistótonos, —es decir, está en posición rígida, con la espalda arqueada, de modo que solo la cabeza y los talones tocaban la superficie sobre la que estaba acostado 1— y sudores. Seis días después que se hizo el diagnóstico, falleció.
Durante más de 2 mil años se creyó que el tétano —que en latín significa rigidez o, más exactamente, tensión— se consideró una enfermedad de causa nerviosa o emocional. Sin embargo, a mediados del siglo XIX la hipótesis de que la provocaba una bacteria ganó fuerza. Entonces, dos médicos italianos, Garle y Rattone, consiguieron inducir tétanos mortal en un conejo, mediante la inyección del material contaminado tomado de una pústula de acné de un organismo infectado.
En 1889, Kitasato, un médico japonés considerado uno de los padres de la medicina moderna, obtuvo cultivos puros de bacilos con los cuales reprodujo la enfermedad en animales. Esto le permitió hacer un estudio completo del germen. En los años siguientes se descubrió la existencia de la toxina tetánica en los filtrados de cultivo, comprobándose que era la única responsable por todos los síntomas de la enfermedad. Así, se abría el camino para la prevención y la cura.
La fascinante historia del tétanos nos da pie para hablar sobre esta enfermedad, que todavía hoy constituye un problema de salud. Es la causa de decenas de miles de muertes por año, sobre todo entre recién nacidos y niños pequeños, en países de renta baja y con bajos niveles de inmunización contra este patógeno.
Del tétanos, su agente causal, el cuadro que provoca y, fundamentalmente, el modo de prevenirlo, hablaremos hoy.
Clostridium tetani, una bacteria muy especial
La bacteria que Kitasato descubrió es un germen anaerobio estricto. Esto significa que no puede vivir donde haya oxígeno. Sin embargo, para su supervivencia tiene un mecanismo sumamente ingenioso: forma esporas.
Las esporas son estructuras de paredes gruesas extremadamente resistentes al calor y la mayoría de los antisépticos. Engloban a la bacteria y le permiten sobrevivir en el medio ambiente. De hecho, las bacterias productoras del tétano pueden permanecer inactivas en el suelo por más de cuarenta años.
La trasmisión de la enfermedad ocurre cuando, de manera accidental, ya sea a través de heridas, fundamentalmente pinchazos, o mordeduras de animales, las esporas de la bacteria Clostridium tetani entran a un organismo ajeno y el germen se activa.
La toxina y el tétanos
Una vez en el cuerpo humano la bacteria se degrada, lo que permite la liberación de una toxina llamada tetanospasmina. Las toxinas son sustancias que pueden ser tóxicas o venenosas.
La tetanospasmina, particularmente, entra en contacto con los nervios más alejados del cerebro y viaja a través de ellos hasta llegar al sistema nervioso central. Una vez allí, impide la acción de las sustancias que son responsables por la relajación de los músculos. De modo que se rompe el equilibrio en el organismo, dando lugar a las terribles manifestaciones descritas por Hipócrates y que aún hoy pueden ser vistas en quienes padecen la enfermedad.
Específicamente estamos hablando del opistótonos o “risa sardónica”, que se debe a la contracción muscular que impide que el paciente cierre la boca. Estos casos dan la impresión de que el enfermo está riendo, pero su “risa” es totalmente involuntaria.
Otros síntomas de la enfermedad son la dificultad para tragar, inquietud, irritabilidad, dolores de cabeza… También pueden ocurrir espasmos —contracciones de los músculos del abdomen, cuello, espalda— que se acompañan de sudoración y pueden tornarse generalizados.
Una de las peores características de la enfermedad es que el paciente se mantiene consciente mientras vivencia varios de estos episodios, sin embargo, es incapaz de hablar o gritar en esos momentos. Adicionalmente, estas contracciones dificultan la respiración.
Por último, ocurre lo que se conoce como inestabilidad o disfunción autónoma, esto es un trastorno de los de los mecanismos que controlan el funcionamiento del organismo, como la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial.
El tétanos en el mundo
El tétanos sigue siendo un importante problema de salud pública en muchas partes del mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) esto es especialmente significativo en países o distritos de ingresos bajos, donde la cobertura vacunal es nula y los partos realizados sin condiciones asépticas son frecuentes.
Motivo especial de preocupación es el tétanos neonatal, que ocurre cuando se usan instrumentos no esterilizados para cortar el cordón umbilical o cuando se usa material contaminado para cubrir el muñón umbilical. Los partos asistidos por personas con las manos sucias o realizados sobre superficies contaminadas también son arriesgados.
En 2015, aproximadamente 34 mil recién nacidos murieron a causa del tétanos neonatal, aunque esto supuso una reducción del 96 % de las muertes por esta causa con respecto a 1988, cuando se calcula que murieron de tétanos en el primer mes de vida 787 mil recién nacidos. La cifra, no obstante, continúa siendo terriblemente alta.
Por otro lado, el riesgo de tétanos ha aumentado en adolescentes y adultos del sexo masculino que se someten a la circuncisión, por las limitaciones existentes en muchos países para la recepción de dosis de refuerzo de la vacuna. El foco de las campañas de inmunización en estas regiones ha estado en el tétanos neonatal, por eso hay lagunas en la vacunación y reactivación del inmunizante entre adolescentes y adultos.
El tétanos en Cuba
El tétanos es lo que se conoce como una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) a nivel mundial, de ahí que se lleve un estricto control de ella. En Cuba, así como en otros países del mundo, se debe notificar a las autoridades sanitarias ante la sospecha de la enfermedad.
Según el Anuario de salud del año 2022, en la década del setenta ocurrió en nuestro país una espectacular disminución del número anual de casos, que pasó de 223 en 1970 a 26 en 1980. Desde entonces la tendencia ha sido disminución y casi desaparición de la enfermedad.
Los últimos casos reportados en la isla corresponden al año 2017. Esto no excluye la posibilidad de que puedan existir casos que no se diagnostiquen, pero da una idea de hasta qué punto la enfermedad está controlada.
Un artículo que abunda sobre el programa de vacunación en Cuba demuestra cómo la incidencia y mortalidad por esta enfermedad pasaron de 9.1 y 5.7, respectivamente, por cada 100 mil habitantes, a cero, a partir precisamente de la implementación del sistema de inmunización. Esto constituye un logro del país y de su sistema de salud.
La clave es la inmunización
El tétanos tiene un complejo tratamiento que incluye mantener la ventilación del paciente, el tratamiento de los espasmos, mantener una adecuada hidratación, el uso de antimicrobianos. Todo lo cual requiere habitualmente cuidados intensivos. A lo que hay que sumar el desbridamiento 2 urgente y minucioso de la herida para evitar que el germen se propague y libere más toxinas, así como el uso de la antitoxina humana 3 y el toxoide tetánico.
Sin embargo, una vez diagnosticada la enfermedad la mortalidad alcanza un 50 % de los casos entre adultos, y en el caso de los recién nacidos entre el 80 y el 90 %. Siendo máxima entre los toxicodependientes y las personas en las edades extremas de la vida, de ahí que la clave para el manejo de la enfermedad sea la prevención.
Toxoide Tetánico
Clave en la prevención es el Toxoide Tetánico (TT), una vacuna que casi todos hemos recibido y no conocemos. Incluso es parte de la formulación de las vacunas Soberana, que se utilizaron en Cuba en el combate contra la COVID-19, con excelentes resultados.
La historia del TT está ligada al de la difteria y se le debe a uno de los padres de la medicina moderna: Emil Adolph von Behring. El científico alemán descubrió la antitoxina toxoide en la lucha contra la difteria, otra enfermedad que en aquel momento se consideraba fatal y estableció una ley que explica que “el suero sanguíneo de un sujeto inmunizado contra una enfermedad infecciosa, tiene la propiedad de inmunizar igualmente a otro sujeto en cuya sangre se inocula”.
Eso dio lugar a que se desarrollara el Toxoide Tetánico a partir del suero sanguíneo de caballos curados de la enfermedad. Actualmente, la medicina ha evolucionado lo suficiente como para que estos medicamentos se fabriquen sin necesidad de recurrir a los animales, es decir, de manera sintética. Además, se le añaden otros componentes para que sean más efectivos. Casi 130 años después de su descubrimiento los principios en los que se fundamentaron dichos medicamentos se mantienen totalmente vigentes.
En Cuba la vacuna contra el tétanos está incluida en la Pentavalente, que reciben todos los niños menores de un año. Luego tiene tres reactivaciones a los 18 meses, a los 6 y 14 años. A partir de ahí debe reactivarse cada 10 años y, después de los 55 años, ante la disminución del potencial del sistema inmunológico, cada 5 años. También es importante su uso ante heridas sucias de tierra o mordeduras de animales que pueden trasmitir la enfermedad.
El tétanos es “un clásico” de la medicina. No todas las enfermedades cuentan con descripciones de 2300 años que mantengan total vigencia. Otro tanto sucede con el modo de prevenirse: las soluciones de Kitasato y Behring resultaron tan precisas que aún hoy constituyen paradigmas de la medicina. Sin embargo, la erradicación de la enfermedad todavía parece algo lejano e, incluso en Cuba, no estamos exentos de la aparición de casos ocasionales, por lo que es muy importante que hagamos cuanto esté a nuestro alcance por mantener nuestro esquema de vacunación actualizado.
Notas:
1 Nota del autor del artículo.
2 El desbridamiento consiste en la eliminación del tejido necrótico y la carga bacteriana del lecho de la herida con el fin de disminuir la infección, el dolor, olor y complicaciones.
3 La antitoxina humana es es una inmunoglobulina, un anticuerpo que neutraliza la acción de la tetanospasmina, la toxina que provoca el tétanos. La función del Toxoide Tetánico es inducir la producción de esta inmunoglobina por parte del sistema inmune. En pacientes que no tienen completo o activado el esquema de vacunación, cuando el riesgo del tétanos es demasiado alto o cuando se sospecha que se ha desarrollado la enfermedad, está indicado su uso.
