Dr. Carlos Alberto González
Cinco personas han muerto este año en el área de Tampa Bay a causa de una “bacteria comedora de carne”. El patógeno, conocido como Vibrio vulnificus, se encuentra naturalmente en el agua de mar cálida y salobre. En lo que va de 2023, se han reportado un total de 25 casos en el estado de la Florida.
Aunque la infección es poco común, resulta especialmente peligrosa para quienes tienen heridas abiertas o consumen mariscos crudos, como las ostras. La bacteria puede ser fatal en el 50 % de los casos si ingresa al torrente sanguíneo. Para prevenir infecciones por este microorganismo se recomienda evitar el mar si se tienen cortes en la piel, cocinar adecuadamente los mariscos y usar ropa protectora al manipularlos.
El Vibrio vulnificus es un bacilo que pertenece al género Vibrio, el mismo del que forma parte el Vibrio cholerae, agente causal del cólera, al que recientemente dedicamos un artículo. Es una bacteria que puede sobrevivir en ambientes sin oxígeno, tiene forma de bastoncillo y soporta alcalinidades elevadas. Resulta especialmente peligrosa para personas con sistemas inmunológicos comprometidos como diabéticos, consumidores de esteroides, pacientes oncológicos…
Este patógeno puede provocar tres cuadros. El primero, cuando se ingieren alimentos contaminados, donde pueden aparecer síntomas gastrointestinales como diarrea, vómitos, dolor abdominal y fiebre. En segundo lugar, el más grave, cuando la bacteria es capaz de llegar a la sangre y se caracteriza clínicamente por presencia de fiebre, escalofríos, disminución de la presión arterial y, en casos graves, shock séptico. Este cuadro tiene una mortalidad cercana al 50 %. Finalmente, cuando infecta heridas abiertas es capaz de generar infecciones de tejidos blandos, lo que potencialmente puede ser deformante y, en muchos casos, mortal.
¿Bacterias devoradoras de carne?
Cuando uno lee el término “bacterias devoradoras de carne”, se imagina un germen que, literalmente, se alimenta de carne humana. ¿Eso sucede realmente? No, el Vibrio vulnificus y otras bacterias no comen carne. Sin embargo, producen un cuadro que puede llevar a pensar que sí lo hacen.
Se trata de las llamadas infecciones necrosantes de tejidos blandos. Estos cuadros se caracterizan presentarse en las extremidades y la región perineal. Es importante recordar que el perineo es la parte del cuerpo que da lugar al suelo pélvico, donde se encuentran ubicados el ano y los órganos genitales externos. Está formado por músculos y ligamentos que simulan la forma de un rombo.
Cuando en estas zonas ocurre una infección bacteriana, tanto por el efecto de las toxinas y otros complejos mecanismos, ocurre la oclusión de los vasos sanguíneos pequeños que van por debajo de la piel y del tejido subcutáneo. Esta oclusión causa infartos y necrosis (muerte) de estos tejidos. Eso, a su vez, facilita el crecimiento de estas bacterias, que son capaces de vivir en condiciones de anaerobiosis, es decir, sin oxígeno, de manera permanente o no, como es el caso de V. vulnificus. Se establece entonces un írculo vicioso en el que se producen más toxinas, más vasos sanguíneos se ocluyen, más tejidos se necrosan (mueren) y da la impresión de que las bacterias “se están comiendo la carne”, porque todo ese tejido muerto o dañado tiene que ser removido (cortado) quirúrgicamente. De lo contrario, con casi total seguridad, causaría la muerte del enfermo.
Breve historia de las infecciones necrosantes de tejidos blandos
La primera descripción de este tipo de enfermedad data del siglo V a.c., y fue recogida por Hipócrates. Luego, en 1871, el cirujano militar Joseph Jones, durante la guerra civil estadounidense, realizó una referencia detallada de la enfermedad, que afectó a 2.642 soldados con una mortalidad cercana al 50 %, denominándola “gangrena de hospital”, en contraposición con un cuadro clásico llamado “gangrena gaseosa”, que se caracteriza por la presencia de gases en la zona necrótica.
Más adelante, en 1883, A. Fournier, un médico francés dedicado a las enfermedades de trasmisión sexual, publicó la descripción detallada de la infección necrotizante de la región perineal, que actualmente se conoce, en honor a este galeno, como “gangrena de Fournier”. No fue hasta 1924 que el cirujano Frank L. Meleney estableció que el germen causal de la mayoría de los casos era el Estreptococo, tras aislar a la bacteria en el cultivo de la sangre de 20 enfermos en Beijing, acuñando el nombre de “gangrena estreptocócica aguda hemolítica”.
Pese al mejor conocimiento de esta enfermedad y a la disponibilidad de herramientas terapéuticas más eficientes, la mortalidad de estos cuadros apenas se ha modificado en los últimos años. Pero, ¿qué estructuras están involucradas en este cuadro? ¿Por qué se llaman infecciones de los tejidos blandos? ¿Qué son esos “tejidos blandos”? ¿Qué gérmenes están involucrados?
Infecciones necrosantes del tejido blando
Antes de continuar, debemos detenernos y explicar un poco qué se entiende por tejidos blandos y cuáles son las estructuras que los componen. En este caso estamos hablando de las capas más profundas de la piel y una importante y poco conocida estructura llamada fascia muscular.
La piel está compuesta por tres capas:
- Epidermis (más externas)
- Dermis (intermedia)
- Hipodermis (más profunda)
A los efectos de este artículo solo nos referiremos a las dos últimas. En la dermis se encuentran los receptores sensoriales, que le permiten al cuerpo recibir estímulos del exterior y reaccionar ante la presión, el dolor y la temperatura. También están los vasos sanguíneos, que le brindan a la piel el oxígeno y los nutrientes necesarios, y remueven los desechos. Finalmente, encontramos distintas glándulas, como las sebáceas, que producen el aceite de la piel, lo que evita que ésta se reseque. Ellas están por todo el cuerpo, excepto en las palmas de las manos y las plantas de los pies. La capa más profunda de la piel es la hipodermis. Ésta contiene las células de grasa, o tejido adiposo, que aíslan el cuerpo, le ayudan a conservar el calor y constituyen una importante reserva de energía.
Inmediatamente por debajo de la piel se encuentra la fascia muscular. Esta estructura tiene entre sus funciones sostener a los músculos unidos y en el lugar correcto; separarlos para que puedan trabajar de manera independiente y proporcionar una superficie lubricada para que puedan moverse suavemente uno contra el otro.
Las infecciones necrosantes del tejido blando afectan a la dermis, la hipodermis y a las fascias, dando lugar a los cuadros conocidos como celulitis, infección subcutánea y fascitis necrosante —o necrotizante—, en dependencia de las estructuras que afecten.
Aunque el Vibrio vulnificus fue el germen que dio pie a este artículo, es el menos frecuente e importante de los que suelen provocar estos cuadros. Las infecciones causadas por él se clasifican en el grupo o tipo III. Las infecciones tipo I son aquellas provocadas por más de un agente patógeno, lo que se conoce como “polimicrobiana”, ocurren generalmente en pacientes diabéticos e inmunodeprimidos y suelen generar gas, por lo que hacen recordar a la “gangrena gaseosa”. Finalmente, las infecciones tipo II son producidas por un solo germen, en general estreptococos o estafilococos. Suele verse en pacientes más jóvenes, con antecedentes de consumo de drogas, accidentes o cirugías recientes.
Cuadro clínico y tratamiento
El síntoma principal de la infecciones necrosantes de tejidos blandos es el dolor intenso. En los pacientes con sensibilidad normal aparece un dolor que no guarda proporción con la magnitud de las lesiones observadas. La zona afectada suele estar roja, caliente e hinchada y palidece rápidamente, lo que es un mal síntoma. Pueden aparecer ampollas crepitantes, es decir, que emiten un sonido que recuerda al de las bolsas plásticas cuando se aprietan en la mano. Esto ocurre por la presencia de gas en la hipodermis.
Al principio los músculos pueden conservarse, pero si el cuadro progresa y se profundiza se verán afectados. Los pacientes tienen aspecto de estar gravemente enfermos, con fiebre alta, aumento de la frecuencia cardíaca, estado mental alterado, que va desde la confusión a una importante somnolencia y disminución de la tensión arterial.
El tratamiento de la infección necrosante del tejido blando es quirúrgico y no debe demorarse. Por la gravedad de este cuadro y el riesgo que entraña para la vida del paciente la operación debe repetirse cada 1 o 2 días, con una incisión mayor. En ocasiones es preciso amputar la extremidad afectada. Los antibióticos por vía venosa son adyuvantes y por lo general incluyen dos o más fármacos. Puede ser necesario administrar líquidos intravenosos en grandes volúmenes antes y después de la cirugía. El tratamiento con oxígeno hiperbárico también puede ser beneficioso.
Gangrena y otras infecciones por Clostridium perfringens
Un caso particular por su importancia, dentro de las infecciones necrosantes de tejidos blandos, se refiere a aquellas producidas por un germen llamado Clostridium perfringens. Suelen aparecer entre varias horas y días después de haberse lesionado un miembro por aplastamiento grave o por una herida penetrante que daña de manera significativa un tejido y crea condiciones anaerobias, es decir, en las que no hay oxígeno. La infección también puede producirse en incisiones quirúrgicas.
Las infecciones por este patógeno van desde la celulitis, cuando la herida es superficial, hasta la miositis, si afecta los músculos. Se entiende por miositis a la infección del músculo sin que haya necrosis (muerte) y es más frecuente entre consumidores de drogas. En ocasiones puede dar lugar a un cuadro muy grave que es la “mionecrosis por clostridios”. Este cuadro resulta un clásico de la medicina y es popularmente conocido como “gangrena gaseosa”.
Al avanzar el cuadro aumenta la toxicidad en el organismo, con aumento también de la frecuencia cardíaca, palidez y disminución de la tensión arterial. Luego comienzan a fallar órganos y sistemas, como los riñones. Tiene la particularidad de que los pacientes suelen permanecer lúcidos hasta poco antes de morir.
Por la rápida progresión de este cuadro el tratamiento quirúrgico es fundamental y se acompaña del uso de penicilinas a altas dosis y otros medicamentos, así como de la utilización del oxígeno hiperbárico, es decir, a altas presiones.
