“La presencia de una epidemia en el país indica que falló la vigilancia”. Conversando sobre las arbovirosis en Cuba

Cuba atraviesa una de las crisis sanitarias más severas de los últimos años debido a una epidemia de arbovirosis que afecta simultáneamente al país con dengue, chikungunya y oropouche. Según datos oficiales y reportes de medios especializados, aproximadamente un tercio de la población cubana ha contraído alguna de estas enfermedades transmitidas por mosquitos, aunque las propias autoridades reconocen que existe un subregistro significativo.

En este contexto, el politólogo y columnista de OnCuba Rafael Hernández realizó una entrevista a dos especialistas que opinan sobre el manejo de esta epidemia y sus consecuencias para la población y el sistema de salud cubano. Ellos son la D.Sc. Silvia Martínez Calvo, especialista en Epidemiología y Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pública, y el Dr. Jesús Menéndez Jiménez, especialista en Gerontología y jubilado del Centro de Investigaciones sobre Longevidad, envejecimiento y salud.

¿A qué usted le atribuye las causas de las epidemias de este año? ¿Se trata de algo endémico? ¿No nos queda sino sufrirlo y esperar a que pase? 

Dra. Silvia Martinez (SM):  Los sistemas de vigilancia epidemiológica existen para evitar que aparezcan brotes epidémicos localizados, o epidemias regionales, o epidemias nacionales; para eso se establece el sistema de vigilancia epidemiológica, que es uno de los cuatro principales usos que tiene la disciplina llamada epidemiología. Si el sistema funciona como debe funcionar, o sea, hace todo lo que está establecido dentro de un sistema de vigilancia exitoso, las epidemias no deben ser frecuentes, deben prevenirse y deben controlarse cuando aparecen. Lo primero es prevenirlas. La epidemiología es predictiva, tratar de atajar, para decirlo con una palabra bien sencilla. Predecir científicamente, no con bolas de cristal. 

La presencia de una epidemia en el país indica que falló la vigilancia. Dónde fue que falló la vigilancia es una pregunta que se ha hecho poco. Hay muchas reuniones, análisis, información cuantitativa. He estado esperando siempre dónde falló la vigilancia. No es un delito ni un pecado porque es un sistema, y como todos los sistemas tiene fallas, no son perfectos. Lo que ha sucedido ahora no lo puedo asegurar, porque tengo que revisar lo que falló en el sistema, desde un punto de vista técnico-científico. Pero sí puedo estimarlo con la experiencia de años. 

Yo viví completamente, como epidemióloga de una provincia, la epidemia de dengue de 1981-1982. Por lo tanto, aquellas lecciones se me quedaron. Y sí creo que uno de los procesos que pudo haber provocado esto que estamos viviendo es la falla del sistema de vigilancia epidemiológica que debe mantenerse entre etapas epidémicas.

No creo que deba la población sufrir nada; o por lo menos no ser afectados, ni estar siempre sometidos a riesgo. 

La salud pública y la epidemiología están para lograr el bienestar de la población, y por lo tanto no hay por qué someterla a ese sufrimiento, a esa enfermedad y a esa muerte. Porque, desafortunadamente, siempre hay enfermos y fallecidos. La diferencia es la cuantía. Aunque estamos para que la población no sufra ningún tipo de daño ni esté sometida permanentemente a riesgo.

Hasta el más simple ciudadano sabe que ese cúmulo de desechos sólidos y a veces hasta líquidos insoportables estaba contribuyendo a eso. Y entonces el vector, que no está perdiendo el tiempo, se multiplicó como se multiplicó. No podía normalizarse vivir frente a un basurero, que viéramos las calles llenas de baches, de agua de albañal, de agua corriente potable, que hasta eso había o hay. Se tenía que haber evitado. 

La epidemiología tiene que luchar con los decisores, enfrentárseles cuando toman malas decisiones. Eso es muy peligroso, y por lo tanto la frustración del epidemiólogo está ahí latente siempre. Hay que tener firmes convicciones para poder enfrentarlo.

Con relación a la endemia, que es parte de la pregunta, se mantiene la enfermedad porque se mantienen ciertos factores que la condicionan, definitivamente. Hay enfermedades que van a estar siempre. Es lo que significa la endemia. Independientemente de que tenga una definición técnica bien clara, en la forma más sencilla es que siempre va a estar esa enfermedad.  Porque se mantienen las condiciones para que se mantenga.

Por ejemplo, el dengue llegó aquí a Cuba de la forma más violenta. Aquella gigantesca epidemia, que mató a 151 cubanos, generó un proceso de control; se creó toda una campaña antivectorial que no permitía que el Aedes aegypti se multiplicara indefinidamente. Luego vino el déficit de los recursos, los insecticidas, el personal, las carencias, cierta falta de exigencia. De manera que se multiplica otra vez la población de vectores. 

Pero en el caso de la primera epidemia, ¿por qué se multiplica? Hay una diferencia entre aquella epidemia del 1981-1982 en relación al momento en que volvió a aparecer otra vez el dengue. Cuando volvió a aumentar la población de vectores, se dijo: “Ya es endémico”. Porque los vectores que lo condicionaron fueron endémicos. Esa es la explicación que tengo. 

Dr Jesús Menendez (JM): Hay un grupo de condicionantes sociales de la salud, que siempre han actuado en las personas para tener más o menos salud. Un ejemplo clásico es la pobreza vinculada a la tuberculosis. 

En Cuba se habla de policrisis, y esta influye negativamente en esos condicionantes de la salud. Lo más evidente en estos tiempos es la basura. Basura trae basura, en las personas y en su salud. Y se asocia a otros factores. Aunque no tengo datos para afirmarlo, la percepción general es que la nutrición de las personas no es la misma ahora que hace un tiempo. Este es otro condicionante de la salud.

Creo también que el estrés social que estamos viviendo, sin tener una perspectiva clara a corto o mediano plazo, también influye negativamente en la salud de las personas.

A eso se le suma que somos un país tropical, y los países tropicales tenemos enfermedades tropicales, y esto que estamos teniendo ahora es más de una enfermedad tropical simultáneamente, en niveles muy altos, y no te sabría decir exactamente por qué hemos tenido esta epidemia este año sí y el año pasado no. 

Se ha argumentado que la explosión de casos ocurrió en julio porque en esos meses aumenta la movilidad de las personas por las vacaciones de verano, que son meses de lluvia para nosotros, de mucho calor. Pero es que todos los julios son similares.

¿Cómo evalúa usted la respuesta inicial de las autoridades de salud frente a los primeros casos? ¿Hubo retrasos en la comunicación o en la acción preventiva?

Dr. JM: Yo no tengo elementos de que si lo que falló fue la vigilancia epidemiológica o la toma de decisiones sobre los datos de la vigilancia, pero creo que por ahí anda la causa de la demora que puede haber habido en el comienzo del enfrentamiento a esta situación de salud, y por supuesto, retraso en la comunicación. 

La salud pública es un reflejo de la situación general del país, la comunicación en salud es un reflejo de la comunicación general, y de ella todos nos quejamos. 

Quiero acotar que es muy fácil quejarse al mirar con el “retroscopio”. Yo ahora estoy muy cómodo diciendo: “Oye, te equivocaste en tal cosa, en esto y en lo otro”. Esa es una posición muy cómoda y no quiero asumirla. 

Hace poco más de dos semanas, el doctor Durán empezó a dar un parte diario que estamos agradeciendo mucho. Pero días antes, un funcionario de salud habló de 21 mil casos; a los dos días, en una Mesa Redonda se habló del treinta por ciento de la población, que yo creo que está subestimado todavía. Serían cerca de tres millones de personas, ¿entonces cómo en dos días cambió de 21 mil a tres millones? Ahí tú te das cuenta de que hay brechas en la comunicación, y gente con malas intenciones las aprovecha; les estamos dando ese espacio.

Me consta que una enfermedad como el chikungunya puede recibir buena atención médica en un hospital. Pero también me parece que no existe plena conciencia de sus riesgos en el caso de las personas mayores o con problemas de salud. ¿Qué piensa usted?

Dra. SM: Claro que la atención médica también les interesa a los epidemiólogos, pues estamos para prevenir, cuidar, proteger, alertar; así como el enfoque epidemiológico debe formar parte de la visión del clínico.

El envejecimiento es un gran problema para el sistema de salud. En esta situación de un país envejecido tiene que haber mejores condiciones para poder atender a esa masa poblacional que le ha crecido, no de una manera abrupta, sino desde hace mucho tiempo, 

Desde el punto de vista epidemiológico, hay que pensar que una persona envejecida, cuando tiene algún proceso, y sobre todo de este tipo infeccioso, y además tiene de base un proceso crónico, hay que prestar una atención mucho más ajustada que la que corresponde a una persona de otras edades.

En el caso del chikungunya, según los datos que está ofreciendo en sus informes el epidemiólogo, el doctor Durán, afecta lo mismo, con más intensidad a un menor de dieciocho años que a los adultos mayores. Epidemiológicamente, hay que esperar que en el adulto mayor va a tener siempre una incidencia mayor por lo que dije antes sobre el deterioro desde el punto de vista fisiológico, y además, si tiene otra enfermedad de base, que es lo que le llaman algunos comorbilidad.

Tiene que haber una observación constante, una especialización, un conocimiento profundo de lo que está sucediendo. El chikungunya es una enfermedad para nosotros no muy conocida. No es nueva, porque ya dijeron que había habido un brote en el año 2013 en Santiago de Cuba. Pero no se recuerda que haya sido así. Vamos a ponerle “nueva” a esa presencia. 

Desde el punto de vista epidemiológico, para considerar un caso de cualquier enfermedad infecciosa, tienes que tener tres criterios: uno clínico, uno epidemiológico y uno de laboratorio. Con el chikungunya, como dijo la doctora Guadalupe en su intervención en la Mesa Redonda, existe sobre todo el “nexo epidemiológico”, o sea, que se asienta en uno de los criterios que hay que tener para diagnosticar un caso. Porque por la falta de recursos, no ha podido hacérsele a todo el mundo las pruebas de laboratorio para la confirmación.

¿Cree usted que la población está recibiendo información clara y suficiente sobre los riesgos y cuidados necesarios, especialmente para los grupos más vulnerables? 

Dr. JM: Esto está muy unido con la pregunta anterior sobre la comunicación. Yo creo que hay un subregistro de casos febriles, y el subregistro está dado, en parte, porque la gente va poco al médico, y si no va al médico, es muy difícil que se registre.

Hay técnicas estadísticas para inferir, pero la gente está yendo poco al médico. Cuando son niños sí acuden más, pero cuando son adultos la gente dice: “Voy a estar dos o tres horas esperando, me van a mandar a que tome bastantes líquidos y una receta de paracetamol que no lo hay en la farmacia, y en el mercado no oficial no me hace falta receta, entonces para qué voy a ir al médico”. 

Por otro lado, creo que no se dieron cifras oficiales para proteger a la población, para no asustarla, pero este enfoque tiene varias aristas, desde la ética hasta el derecho de conocer, pasando por la no concientización de la percepción de riesgo que puede ayudar. 

A eso se suma la disminución de médicos; yo creo que los médicos están haciendo un gran esfuerzo tanto en hospitales como en la atención primaria de salud. Se ha sumado la pesquisa de los estudiantes, es decir, yo creo que se está haciendo un gran esfuerzo por parte del Ministerio de Salud Pública y ya está empezando a dar algunos resultados.

En su experiencia, ¿qué riesgos específicos enfrentan los adultos mayores cuando contraen estas enfermedades, sobre todo si tienen comorbilidades?

Dr. JM: La característica principal de la vejez es la disminución de la capacidad de reservas en todos los aspectos; al disminuir la capacidad de reserva cuando ataca algo externo, en este caso el chikungunya, las personas mayores tienen menos reservas para responder y caen en un hueco más rápido que otras personas; y la recuperación es más lenta. 

A eso se le suma que, cuando se hace un protocolo nacional, son pautas generales que sirven de patrón para la actuación, y que es muy bueno para tener claros objetivos y formas de actuar, y se va actualizando científicamente, pero hay que analizarlo casuísticamente en cada paciente, en algunos casos se hace, en otros creo que no. 

Por ejemplo, el solo hecho de la hospitalización te puede salvar porque estás con síntomas que no puedes resolver en la casa ni a nivel del médico de familia, y una hospitalización temprana te puede salvar. Pero una hospitalización también te puede lastimar como persona mayor; todos conocemos los efectos negativos que tiene la hospitalización en las personas mayores, es decir, hay que buscar un equilibrio entre todas las acciones. Estamos aprendiendo sobre la marcha, y eso tiene un costo. 

¿Qué papel juega el vivir solo y el apoyo comunitario en la vulnerabilidad de las personas mayores frente a estas epidemias o a otras?, ¿cómo influye en el acceso a la atención médica o a la detección temprana de las complicaciones? 

Dr. JM: Se han hecho llamados para que, a nivel de la comunidad, estemos al tanto de las personas mayores que viven solas, que en principio son más vulnerables. Indudablemente, están en posición de desventaja, desde la detección temprana hasta para acceder al tratamiento. 

Hace algunas semanas tuve que salir a la calle como a ocho cuadras de mi casa, y me llamó la atención la cantidad de personas cojeando que vi, caminando con dificultad. Las vi cruzando la avenida muy lentamente, en la bodega, en la panadería, apoyados en bastones, paraguas o en un hombro amigo. Y a mí no me queda claro si lo que viene ahora es o no una epidemia de discapacidad; no me queda claro si va a durar dos meses, tres meses, seis meses. Estoy hablando de discapacidad física principalmente, y tiene un costo, ya no solo el costo humano, tiene un costo económico para el sistema y para las personas que dejan de trabajar.

La comunidad puede apoyar mucho. ¿Quién es tu hermano, tu vecino más cercano? Y eso en Cuba todavía se mantiene; se ha visto con el huracán Melissa en Oriente. Entonces, me sumo al llamado de la solidaridad del barrio, a nuestros vecinos, para apoyar a estas personas.

¿Pueden los epidemiólogos calcular el momento en que una epidemia empieza a declinar?

Dra. SM: Calcular el tiempo matemáticamente, con todos estos adelantos que hay desde el punto de vista bioestadístico, matemático, tecnológico, y hasta desde el punto de vista de la utilización de herramientas, es posible. Pero solo es un cálculo, no una certeza. Depende de que ya no haya personas capaces de enfermar. Siempre se ha dicho que la epidemia termina cuando se terminan los susceptibles, cuando no hay personas que sean capaces de enfermar. 

Una persona es susceptible porque carece de recursos biológicos propios o de recursos externos que le impidan enfermar. En la epidemia de chikungunya casi todos somos susceptibles, porque es un virus con el que no habíamos tenido contacto con intensidad ni frecuencia. 

Depende de que uno tenga una resistencia inmunológica poderosa para que cuando penetre no se enferme o responda con una manifestación clínica. Y la mayoría somos susceptibles.

Por lo tanto, ¿cuándo se terminen esos susceptibles, se termina la epidemia? En el caso de la transmisión vectorial, no se puede esperar otra cosa, porque o disminuyes la población de vectores infectados o se prolonga. 

El virus tiene un ciclo en el mosquito, que pica a una persona con el virus y él tiene que hacer un proceso para que él se vuelva infectante. Eso también juega con la posibilidad de que se demore o no el cese de la epidemia: la cantidad de población de vectores infectada que circula. Porque se conoce perfectamente la cantidad enorme que hay de mosquitos circulando, y sobre todo infectados con el virus. 

Debe valorarse si todavía quedan susceptibles, o si se puede terminar. Existe un grupo de investigación que debe valorarlo. 

En resumen, en un brote de transmisión vectorial, cuando disminuye la población de vectores infectados y los susceptibles, se debe terminar la epidemia. 

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¿Usted diría que existe todavía una cultura epidemiológica enraizada en los años de oro de la salud pública cubana, que se manifiesta a pesar de los fenómenos negativos de los últimos tiempos?

Dr. JM: La vigilancia epidemiológica en Cuba siempre ha sido robusta, y yo creo que sí hay una cultura epidemiológica, que está sufriendo lo mismo que está sufriendo todo en el país, porque todo está conectado. Todo este andamiaje está sufriendo también los embates de la policrisis desde el punto de vista subjetivo y desde el punto de vista objetivo, pero independientemente de eso, el tener ese acervo en las prácticas de la salud en Cuba es bueno.

Dra. SM: Primero, la cultura epidemiológica de la población, yo creo que todavía la tiene. Las actuales generaciones quizás un poco menos, pero sus antepasados pueden tener esa posibilidad de transmitírsela. La población cubana está instruida, y con una explicación entiende. 

Ya ha tenido experiencias previas, ha sufrido otros brotes, enfermedades, tiene información. En cuanto a cultura epidemiológica, no la tendrá como un experto, pero sí conoce la situación con las enfermedades, los síntomas, cómo se transmiten. Sí creo que existe una cultura epidemiológica de la población como conocimiento popular. 

Fue muy útil la experiencia de la COVID. Me dirás: “¿Pero cómo útil una epidemia de ese tipo?”. Bueno, “útil” en el sentido de darle información y conocimiento a la población. La gente aprende enseguida, porque es una población instruida.

Ahora bien, la cultura ligada a la orientación epidemiológica del sistema es otra cosa. Eso tiene un alcance tremendo. La orientación epidemiológica refleja el pensamiento epidemiológico, que tiene todo el que trabaja en el sector de la salud, que atiende personas, y que tiene que tener ese pensamiento. Eso da pie para que los problemas se resuelvan con más rapidez. Creo que hay muchos momentos en que ese pensamiento se esfuma, no está. Y eso verdaderamente afecta lo que sucede en los momentos actuales.

Vuelvo a la respuesta primera. Falló el sistema de vigilancia. La pregunta también requiere que se interprete claro lo que se está diciendo. Siempre he tenido que hablar con mucha claridad. Se tiende a tergiversar lo que digo, o aprovecharlo. Pero es la visión que tengo. Hasta ahí puedo llegar en esto de la cultura epidemiológica; y sobre todo del profesional de la salud. Por mucho que se hable de la prevención, eso no se traduce del todo en la práctica.

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¿Existen medidas que podrían reforzarse en los barrios, considerando las dificultades actuales con la recogida de basura y el control de vectores? 

Dr. JM: Se están haciendo por la dirección del país reuniones frecuentes, coordinando, orientando, y se ha visto un impulso en la recogida de basura, en la participación de los organismos, en la fumigación; esas son medidas preventivas. Lo que pasa es que eso no puede ser por oleada, hay que buscar soluciones definitivas. 

Se ha insistido en eso, en la sostenibilidad en el tiempo. Pero en nuestra situación, hay que ser arriesgados en las fórmulas que se utilicen. Y la salud es un sistema entrelazado con otros muchos, y lo que se haga en uno, repercutirá en los demás, para bien o para mal.   

Ahora el clima nos está ayudando. Ha refrescado la temperatura, y creo que hay menos mosquitos. A nivel de las personas y del hogar, todo lo que se pueda hacer debe hacerse. Lo dicen varias veces al día por la televisión y la radio. 

Pero una de las cosas más sensibles que la gente sigue es la fumigación. Y es de las más importantes, pero tiene que tener una sistemática. Porque se ha explicado que si se fumiga, se mata hipotéticamente a los mosquitos que están volando en esos momentos, pero las larvas, todo lo que está en los charcos, en la basura, dentro de una semana o diez días, salen a volar, y si tú no repites la fumigación con la frecuencia adecuada, estás gastando dinero. 

Por la experiencia personal que tengo, y de varias personas con las que he hablado, han fumigado poco y con un intervalo de tiempo muy amplio entre una y otra. Lo que está gastando recursos, dinero y, lo más importante, no está siendo eficaz. Porque hay menos charcas de lluvia, pero los salideros siguen igual, a pesar del esfuerzo que hace el Instituto de Recursos Hidráulicos. Son demasiadas las deudas acumuladas en el tiempo.

Todo eso se le suma a la situación compleja que vivimos desde hace años. 

Dra. SM: Si existen enfermedades que tienen totalmente establecida su forma de control y prevención, son las transmitidas por vectores. No hay nada nuevo que aplicarles. A no ser que su comportamiento sea diferente a lo que sucede en diferentes espacios del propio país.

Las medidas de prevención para las enfermedades vectoriales están completamente establecidas y simplemente hay que cumplirlas: la falla de la vigilancia fue no hacerlo. 

Este no es un problema de barrios, sino totalmente de atención intersectorial. Si los demás organismos, los diversos sectores sociales, no se ponen en función de proteger a la población de cualquier problema que le afecte su salud, estamos mal. Es un problema colectivo, de la sociedad, gubernamental, político, que hay que atender masivamente, por todo eso que he mencionado. 

El individuo tiene que tener autocuidado, que se dice epidemiológicamente. Y creo que la población entiende cómo se debe autocuidar. Hay quien lo cumple y hay quien no. Hay quien le da lo mismo tirar la basura en el montón de basura que hay afuera, y hay quien quiere mantener su casa limpia y protegida aunque viva frente a un basurero; eso es autocuidado.