Dr. Carlos Alberto González
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un serio problema de salud en el mundo. Según la OMS, cada día “más de un millón de personas contraen una ITS. En 2020 hubo 374 millones de nuevas infecciones de alguna de las siguientes ITS: clamidiasis (129 millones), gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones)”.
Por otro lado, “se calcula que el número de personas con herpes genital superaba los 490 millones en 2016, y que hay 300 millones de mujeres con infección por el virus del papiloma humano (VPH), la principal causa, entre otras patologías, de cáncer de cuello uterino y de cáncer anal entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres”. Según un reporte del 10 de julio de este año, “cerca de 296 millones de personas padecen hepatitis B crónica en todo el mundo”.
De acuerdo con la agencia de la ONU, más allá de su efecto a corto plazo, las ITS pueden tener consecuencias graves. Varias de ellas aumentan el riesgo de infección por el VIH, debido a que las conductas que propician el contagio son las mismas que facilitan la infección por el agente que provoca el SIDA.
Por otro lado, según la propia agencia de la ONU, la transmisión perinatal (de madre a hijo) de una de estas ITS, puede causar prematuridad, bajo peso al nacer, infecciones graves, anomalías congénitas e, incluso, la muerte del recién nacido. Según un artículo publicado por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, la infección adquirida ya sea durante el embarazo o en el momento en que el feto atraviesa el canal del parto puede generar diversas enfermedades graves. Entre las más frecuentes tenemos infecciones oculares y neumonías, pero también pueden aparecer lesiones en el hígado, daño cerebral agudo, entre otras, en dependencia del agente causal. Todas ellas ponen en riesgo la vida del recién nacido.
Por otro lado, la infección por el VPH, por ejemplo, causa distintos cánceres, incluido el de cuello uterino. Por último, a la hepatitis B en 2019 se le atribuyeron unas 820 mil muertes, mientras que la clamidiasis y la gonorrea son causas de enfermedades femeninas que pueden causar infertilidad.
De acuerdo con un artículo de septiembre publicado por Infosalus, estos agentes pueden provocar inflamaciones en el aparato reproductor femenino, específicamente en las trompas de Falopio. Esto dificulta el paso de los óvulos y, en algunos casos, también de los espermatozoides, o la aparición de embarazos ectópicos, es decir, los que ocurren fuera de la cavidad uterina y que pueden poner en peligro la vida de la paciente. Por otro lado, las infecciones de repetición generan cicatrices en el útero, lo que dificulta la implantación del cigoto, esto se conoce como síndrome de Asherman.
Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, una deuda de la salud pública cubana
Las ITS en Cuba
En Cuba, tres ITS son clasificadas como “enfermedades de declaración obligatoria” (EDO). Dentro de este grupo se incluyen patologías que suponen un riesgo para la salud pública. Por ello, se encuentran sometidas a vigilancia para detectar de forma precoz los cambios y establecer medidas de prevención y control.
Antes de continuar resulta imprescindible aclarar que varias de las ITS con mayor incidencia en el mundo, como la infección por clamidia, que es la ITS más frecuente a nivel global, no se consideran de declaración obligatoria en Cuba, por lo que no tenemos datos precisos sobre su comportamiento.
Por otro lado, en el caso de las hepatitis virales, específicamente la B y la C, sí se recogen dentro las EDO, pero su transmisión no ocurre únicamente por vía sexual, por lo que decidí no incluirlas en el análisis. Dicho esto, veamos el comportamiento conjunto y por separado en los últimos cinco años de las ITS en nuestro país.
Lo primero en lo que quiero detenerme es que en el año 2019 hubo un aumento de la incidencia de las ITS, que se explica por el pico registrado en el número de nuevos casos de SIDA, cuya cifra fue 7.43 veces mayor que el año anterior. Luego, en los años 2020 y 2021, los primeros años de la pandemia de COVID-19, la incidencia de las ITS cayó de manera significativa hasta tener un importante repunte en 2022.
¿Cuál ha sido el comportamiento de las enfermedades de transmisión sexual en Cuba? Comencemos con el SIDA, al que hemos dedicado varios artículos. Como se observa en la gráfica, la incidencia, es decir, el número de nuevos casos diagnosticados, se mantiene controlada, luego del pico registrado en el año 2019.
Esto se debe a impresionantes avances en el diagnóstico, tratamiento y las nuevas herramientas de prevención de esta enfermedad, como el PrEP, un medicamento disponible en Cuba que reduce el riesgo de contraer la infección al exponerse. Sin embargo, el SIDA continúa estando entre las 35 primeras causas de muerte en nuestro país. En 2021 fue la vigésimo cuarta, con 398 defunciones. Esto implicó una tasa bruta de mortalidad de 3.6 por cada 100 mil habitantes.
Si analizamos este fenómeno por sexos, encontramos una incidencia mayor entre los hombres, entre quienes fue la causa de muerte número 22, con 360 fallecidos y una tasa de 5.8 infectados por cada cien mil hombres. Mientras, entre las mujeres el número de fallecidas fue de78, para una tasa de 1.4 por cada cien mil mujeres, 4.14 veces menor1.
En cuanto a la blenorragia o gonorrea observamos que la tendencia es a la disminución en el número de nuevos casos; pues, luego de mantenerse por dos años sobre la barrera de los 2900 casos, disminuyó a menos de 1900 en 2021 y 2022. Esta enfermedad es una de las ITS fácilmente curables en la actualidad y no se recogen fallecidos por esta causa en los últimos años.
Mucho más preocupante es la situación de la sífilis. Esta enfermedad, luego de mantenerse sobre los cuatro mil casos de 2018 a 2020, presentó una disminución de la incidencia en 2021. En 2022 el número de casos prácticamente duplicó.
¿Estas bajas se deben a un sesgo por la disminución en el diagnóstico en un período donde seguramente hubo limitaciones en la adquisición de los reactivos de laboratorio y en que la mayor parte de los esfuerzos se concentraron en el control de la pandemia, o a una menor interacción social que hizo que menos personas se infectaran? Para saberlo necesitaríamos contar con la cantidad de estudios realizados por años y esas cifras no están disponibles. Sin embargo, un aumento de casi el 200 % en la incidencia resulta demasiado brusco, lo cual refuerza la hipótesis de un sesgo en el diagnóstico.
Contexto postpandémico adverso
Según la OMS, durante la pandemia de COVID-19 muchos países refirieron que había descendido la cobertura de los servicios para el enfrentamiento a las ITS, lo que ha dado lugar a su resurgimiento en muchos países, incluso en aquellos con excelentes sistemas de vigilancia sanitaria.
La propagación de Neisseria gonorrhoeae, el agente causal de la gonorrea, muy resistente a la ceftriaxona (comúnmente conocido como Rocephin) resulta cada vez más preocupante en países asiáticos y europeos. Esto, al parecer, aún no es un problema en nuestro país o, al menos, no hay reportes publicados sobre este importante tema.
Por otra parte, la sífilis, incluida la congénita, también va en aumento, y la falta de bencilpenicilina benzatínica dificulta que se pueda tratar con eficacia. Un informe del CDC (Centro para el Control de Enfermedades, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos refiere que “las ITS, gonorrea, sífilis y clamidia aumentaron entre el 2020 y el 2021, alcanzando un total de más de 2.5 millones de casos notificados. En ese período las tasas incidencia de gonorrea y clamidiasis aumentaron más de un 4 %. En el caso de esta última enfermedad las cifras no volvieron a los niveles de antes de la pandemia. En relación a la sífilis, en sus distintas etapas el aumento fue casi de un 32 %y causó 220 muertes fetales y de bebés”.
En estas circunstancias, la agencia estadounidense hizo un llamado “a restaurar, mantener y ampliar los servicios de salud pública locales”; “hacer que las pruebas de ITS y los tratamientos sean más accesibles” y “seguir fomentando las investigaciones científicas y explorar nuevas intervenciones, como la vacunación o de profilaxis post exposición (PEP) para prevenir las ITS bacterianas”.
Baja percepción de riesgo
Como es lógico, Cuba no escapa a ese contexto. A esto hay que sumar una disminución en la percepción de riesgo. Un estudio realizado en Consolación del Sur, Pinar del Río, en 2019 concluyó que, si bien el 80 % de la muestra, constituida por jóvenes entre 15 y 24 años, de ambos sexos, poseía sólidos conocimientos sobre las vías de transmisión y la prevención del VIH, el 57 % respondió que no creía tener ninguna posibilidad de contagiarse con el virus, mientras que el 40 % no sabía o consideraba baja esta posibilidad. Todo esto habla de una muy baja percepción de riesgo, lo cual los convierte en un segmento de población especialmente vulnerable.
Resultados similares fueron encontrados en otro estudio. En él, además, se constató una conducta sexual poco responsable, dada por la manutención de varias parejas sexuales en un año y el escaso uso del preservativo, aún antes de que existiera crisis de desabastecimiento.
En una encuesta realizada en 2018 sobre “Indicadores de Prevención de Infección por el VIH/Sida” y publicada en Cubadebate se encontró que el inicio de las relaciones sexuales en Cuba tiene lugar a los 16 años, aproximadamente. El 74 % de las personas que viven en Cuba con el VIH tienen entre 15 y 49 años.
Otro resultado preocupante de la Encuesta es que más del 35 % de los encuestados a nivel nacional refirieron haber iniciado su vida sexualmente activa sin protección. Esto equivale a que uno de cada tres no se protegió. Los peores resultados se encontraron en Matanzas y Camagüey. En la primera las cifras de los que no usaron preservativo casi alcanzaba el 50 % (47.6 %), mientras en Camagüey el 50.9 % de los encuestados no se protegió.
Por último, si bien las cifras encontradas en 2018 sobre el uso de condón habían mejorado mucho en relación a estudios anteriores, según los datos ofrecidos por Cubadebate, más del 50 % de los encuestados refirió no haberlo utilizado en su última relación con una pareja estable y más del 15 % dijo lo mismo en cuanto al último contacto sexual con una pareja ocasional. Eso ocurrió en un momento en que el desabastecimiento no era un problema tan serio como lo es ahora, cinco años después.
La falta de preservativos
Por supuesto, una de las causas que contribuye decisivamente a agravar la situación de las ITS es la falta de preservativos que ha sido recurrente en nuestro país desde, al menos, el año 2013, como explicamos en un artículo anterior.
Los condones siguen siendo un instrumento esencial y eficaz de los programas de prevención de la infección por el VIH, otras ITS y los embarazos no deseados. De acuerdo con un artículo sobre el tema conducido por la OMS, en un estudio en el que se examinaron los resultados del uso del preservativo en la epidemia de SIDA en 77 países, donde la carga de la enfermedad era alta, se obtuvo que “la mayor utilización del condón había evitado unos 117 millones de nuevas infecciones desde 1990 hasta la fecha”.
No es posible que su ausencia en el mercado cubano o los elevados precios en el mercado informal no tengan un impacto, especialmente, en las poblaciones de más alto riesgo: hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), transexuales, personas que practican sexo transaccional y mujeres jóvenes.
El problema del aumento de las ITS en nuestro país es complejo: a la crisis económica, la falta de insumos y medicamentos, así como de tecnologías preventivas —como la vacuna contra el VPH— y al deterioro tecnológico hay que sumar un contexto internacional en el que se observa un resurgimiento de varias ITS antes mejor controladas.
Además, la baja percepción del riesgo que desde hace una década se ha observado en varios estudios, conductas sexuales irresponsables, especialmente peligrosas en grupos de más alto riesgo y la falta de preservativos en los últimos años explican el repunte de las ITS, que ya venían en aumento en los años 2018 y 2019, y que podrían volver a superar la barrera de los diez mil casos en el presente año.
Nota:
1 Para el análisis de la información se tomaron en cuenta datos obtenidos en el Anuario Estadístico de Salud (2022). Disponible aquí.
