Infertilidad femenina, un fenómeno multidimensional

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la infertilidad es un problema de salud mundial que afecta a unas 48 millones de parejas y 186 millones de personas en todo el mundo. Se entiende por infertilidad una enfermedad del sistema reproductivo que impide el logro de un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin protección.

Se divide en dos grandes grupos. La infertilidad primaria es la incapacidad de lograr un embarazo, mientras que la secundaria se refiere a la imposibilidad de conseguirlo después de una concepción.

Según la agencia de la ONU, todos los individuos y parejas tienen derecho a decidir el número de hijos que desean tener, el momento de tenerlos y el intervalo de tiempo entre los nacimientos. Por consiguiente, la cuestión de la infertilidad forma parte de las dimensiones que entran en juego en la realización de este derecho a fundar una familia.

Una amplia diversidad de personas necesita servicios de atención a la fecundidad y tratamiento de la infertilidad. Las disparidades en el acceso a estos servicios a nivel mundial afectan negativamente a personas pobres, solteras, sin instrucción, desempleadas y otras poblaciones desatendidas y marginadas.

Por otra parte, la infertilidad tiene repercusiones negativas en la vida de las parejas. En particular, las mujeres que la padecen corren mayor riesgo de violencia, divorcio, estigmatización social, estrés emocional, depresión, ansiedad y baja autoestima, como apuntan algunos estudios. La infertilidad también puede tener efectos económicos negativos cuando el acceso al tratamiento demanda un nivel elevado de gastos.

Dos procesos complejos

Tanto quedar embarazada como llevar a término un embarazo son procesos complicados. La responsabilidad de la mujer en el éxito del proceso reproductivo depende de la liberación cíclica de los óvulos (ovulación) y de la unión del espermatozoide con el óvulo, que es lo que llamamos fecundación. Por supuesto, como vimos en el artículo sobre las principales causas de infertilidad masculina, aquí la mujer tiene un 50 % de responsabilidad. Es imprescindible la presencia de espermatozoides en cantidad y calidad suficientes para que el óvulo sea fecundado.  

Finalmente, para que se dé un embarazo satisfactorio, que permita el desarrollo completo del feto, es necesario un perfecto equilibrio en la madre. Esto incluye infinidad de factores hormonales, inmunológicos y metabólicos que intervienen en una sucesión de procesos que comienzan con la implantación. Dicho en pocas palabras, no solo el sistema reproductivo, sino todo el organismo tiene que funcionar como un maravilloso reloj para que cualquiera de las muchas cosas que pueden salir mal durante la gestación no ocurran.

Además de condicionantes biológicas se ha estudiado la influencia del contexto socioeconómico, cultural y ambiental en la fertilidad. Es un hecho que la infertilidad se ha visto aumentada en los últimos años y afecta a 1 de cada 7 parejas.

Uno de los factores clave es la edad. A medida que esta aumenta, el porcentaje de infertilidad es mayor. Se conoce que el índice de fertilidad humana en la mujer tiene su auge alrededor de los 25 años y disminuye de forma brusca a los 35. Se considera que a los 40 años la tasa de esterilidad estaría entre el 65 -70 %.

Por otro lado, cuanto más largo sea el período infértil en la pareja, más negativo será el pronóstico. Así, se ha probado que parejas con un período de infertilidad inferior a tres años tienen más probabilidad de conseguir un embarazo. Las parejas que han tenido un embarazo previo (infertilidad secundaria) tienen un porcentaje más alto de lograr descendencia.

Sin embargo, el papel de la biología, o más exactamente la fisiología femenina, en el éxito de estos dos procesos es fundamental.  

Fisiología femenina, breve acercamiento  

Las hormonas y el ciclo ovárico de la mujer determinan su capacidad reproductiva.  

Es importante recordar que el sistema reproductor femenino es regulado por hormonas, que son los mensajeros químicos del cuerpo y viajan en la sangre. Las que regulan este proceso, en particular, se producen en lo que se conoce como el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.

Este eje “termina” en los ovarios, que son las glándulas sexuales femeninas y controlan, en última instancia, el ciclo menstrual. Los ovarios contienen un gran número de folículos. Se trata de formaciones redondeadas y llenas de líquido que albergan una preciosa célula llamada óvulo. Cada 28 días aproximadamente “madura” un folículo y libera un óvulo, esto es la “ovulación”.

El folículo es, además, una fábrica de estrógeno y progesterona que prepara la mucosa uterina (el endometrio) para la implantación del óvulo en caso de que sea fecundado. Las señales para que esto ocurra se producen en la base del cerebro donde se encuentran el hipotálamo y la hipófisis. Allí se producen de forma cíclica y escalonada las hormonas que estimulan la producción de estrógeno y progesterona.

En el transcurso de la vida reproductiva activa de la mujer una parte mínima de la carga inicial de ovocitos (óvulos inmaduros), contenidos en los ovarios será liberado en forma de óvulos maduros. La maduración de estos ovocitos también es un proceso mediado por hormonas. Por último, el estrógeno y la progesterona estimulan el desarrollo y la preparación del endometrio uterino (la cuna de la fecundidad) para la implantación del “cigoto”, es decir, la unión del óvulo y el espermatozoide.

La producción de hormonas durante este ciclo sigue un patrón definido y que cualquier desequilibrio en cualquier momento del ciclo puede originar infertilidad. Otro dato que resulta significativo es que un 35 % de los problemas de fertilidad en las parejas se asocia a trastornos espermáticos. El resto es causadopor factores que dependen de la mujer.

Principales causas de infertilidad femenina

Endometriosis: Los estudios demuestran que entre el 25 % y el 50 % de las mujeres infértiles tiene endometriosis y que entre el 30 % y el 40 % de las mujeres con endometriosis padece de infertilidad. 

Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP): Es una enfermedad en la que los ovarios de la mujer, y en algunos casos las glándulas suprarrenales, producen más andrógenos (un tipo de hormona) de lo normal. Los altos niveles de esta hormona interfieren en el desarrollo de los folículos ováricos y en la liberación de los óvulos durante la ovulación. Como resultado, pueden desarrollarse sacos llenos de líquido, o quistes, dentro de los ovarios. 

Falla Ovárica Prematura: Se trata de una enfermedad en la que los ovarios de la mujer dejan de producir hormonas y óvulos antes de los 40 años. Se conoce también como insuficiencia ovárica prematura o menopausia prematura. Estos términos son engañosos porque quienes padecen de falla ovárica no siempre dejan de menstruar y sus ovarios no siempre dejan de funcionar por completo. Por lo tanto, el diagnóstico no implica, necesariamente, que el embarazo sea imposible. Además, a consecuencia de este trastorno la mujer no envejece prematuramente. Esto solo significa que sus ovarios ya no están funcionando con normalidad. Es importante destacar que entre el 5 % y el 10 % de las portadoras de esta patología quedan embarazadas sin tratamiento médico.

Fibromas uterinos: Los fibromas uterinos son tumores no cancerosos que se forman dentro del útero. Los fibromas pueden contribuir a la infertilidad y se encuentran en entre el 5% y el 10% de las mujeres infértiles.Los fibromas que se encuentran en la cavidad uterina, o aquellos con un diámetro mayor a 6 centímetros, tienen más probabilidad de afectar de manera negativa la fertilidad debido a que:

• Cambian la posición del cuello uterino, lo que puede reducir la cantidad de esperma que entra al útero.
• Cambian la forma del útero, lo que puede interferir con el movimiento del esperma o con la implantación del embrión.
• Obstruyen las trompas de Falopio, lo que impide que el esperma llegue al óvulo y que óvulo fertilizado avance hacia el útero.
• Interfieren con el flujo de sangre hacia el útero, lo que impide que el embrión se implante.

Causas generales de infertilidad femenina

• Incapacidad para ovular: La causa más común de infertilidad es la incapacidad para ovular, que ocurre en el 40 % de las mujeres con problemas de infertilidad. La falta de ovulación puede ser consecuencia de:
  • Falla Ovárica Prematura.
  • Síndrome de OvariosPoliquísticos (SOP).
  • Baja reserva ovárica.
  • Trastornos endocrinos: estos afectan la producción de las hormonas que se producen en el cuerpo.
  • Tabaquismo: Fumar o consumir tabaco de otra manera puede generar problemas en la ovulación.
• Problemas estructurales del sistema reproductivo: Esto implica la presencia de tejido anormal en el útero y las trompas de Falopio. Si las trompas de Falopio están obstruidas, los óvulos no pueden pasar de los ovarios al útero y el espermatozoide no puede alcanzar el óvulo para fertilizarlo. La obstrucción de las trompas de Falopio puede estar asociada a, endometriosis, fibromas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica o ligadura quirúrgica de las trompas, que es un procedimiento para cerrarlas de manera permanente. Además, algunas mujeres nacen con las trompas de Falopio obstruidas. Por otro lado, los problemas estructurales del útero que podrían causar infertilidad incluyen: fibromas uterinos, pólipos y cicatrices en el útero por lesiones o cirugías anteriores, que pueden aumentar el riesgo de aborto e infertilidad. Un útero con una forma no común podría afectar la capacidad de la mujer de mantener el embarazo luego de concebir. Esto incluye la agenesia (ausencia total), la hipoplasia (poco desarrollo) del útero; el útero unicorne, que es un útero de menor tamaño con una sola trompa de Falopio; el útero didelfo, que es en realidad un útero doble (también puede haber dos vaginas); y el útero bicorne, que consiste en la presencia de dos cavidades uterinas en un solo órgano.   

• Infecciones: Las infecciones también pueden causar infertilidad. Específicamente las infecciones crónicas en el útero pueden reducir la cantidad o la calidad del moco cervical, la sustancia pegajosa o resbaladiza que se acumula en el útero y en la vagina. Una menor cantidad o una calidad más baja de moco cervical pueden dificultar la capacidad de las mujeres de quedar embarazadas. La infección por clamidia es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes que puede afectar la fertilidad femenina.
• Fallas en la implantación: El fallo en la implantación es un problema que tiene lugar en la mujer que desea tener un embarazo y no lo consigue, a pesar de mantener relaciones sexuales sin protección de manera frecuente. El problema de estas parejas es que no saben si realmente están teniendo fallos de implantación repetidos o, por el contrario, sus gametos (óvulo y espermatozoide) no son capaces de fecundar y dar lugar a un embrión que llegue al útero. El hecho de tener fallos de implantación solamente puede confirmarse al someterse a tratamientos de fertilización invitro (FIV), puesto que se observa el desarrollo del embrión en el laboratorio y hay confirmación de que éste se transfiere al útero de la madre.

Las fallas en la implantación se deben tanto a factores dependientes del embrión como a las condiciones fisiológicas de la madre. Estas incluyen a su sistema reproductivo, pero también al funcionamiento del resto de su organismo (estado de la coagulación, sistema inmunológico, etc.). 

Para que la implantación ocurra tienen que darse una serie de condiciones ambiente uterino adecuado donde el endometrio y el embrión puedan interactuar adecuadamente. Por ejemplo el embrión tiene que tener entre 200 y 400 células y dos partes muy bien diferenciadas. Mientras tanto, el endometrio tiene que tener entre 7 y 10 mm y la presencia de ciertas moléculas que son las encargadas de mediar entre el embrión y el endometrio. Finalmente esto no ocurre en cualquier momento sino durante el llamado período de ventana, se trata de cuatro días preciosos en los que es necesario que todas las condiciones se hayan dado para que ocurra la implantación.

• Otras causas:
  • Incapacidad del óvulo para madurar correctamente.
  • Trastornos del sistema inmunitario.

Lo que deberías recordar

• Se entiende por infertilidad la imposibilidad de conseguir un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin protección.
• Condicionantes socioeconómicos, ambientales y culturales también influyen en la aparición de la infertilidad.
• El índice de fertilidad en la mujer es máximo a los 25 años y disminuye de forma brusca a los 35. A los 40 años la tasa de esterilidad estaría entre el 65-70%.
• Las hormonas y el ciclo ovárico de la mujer determinan su capacidadreproductora. Y este complejo proceso está regulado por el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.
• Cuatro de las enfermedades que más inciden en la aparición de infertilidad femenina son:
  • Endometriosis
  • Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)
  • Falla Ovárica Primaria
  • Fibromas Uterinos.
• Las causas generales de infertilidad en la mujer más frecuentes son:
  • Incapacidad para ovular
  • Problemas estructurales del sistema reproductivo
  • Infecciones
  • Fallas en la implantación.

Infertilidad en Cuba. ¿Qué opciones tenemos?

Cuba cuenta, dentro de su sistema de salud, con un Programa de Atención a la Pareja Infértil. Este abarca los tres niveles de atención, es decir, desde los consultorios del médico de familia hasta los centros territoriales de alta tecnología. En cada uno de los 168 municipios del país se cuenta con una consulta de fertilidad. Además, hay 15 servicios de reproducción asistida de baja tecnología (uno por provincia) y 4 Centros de Territoriales de alta tecnología. La diferencia entre estos centros radica en que en los primeros se puede realizar inseminación artificial (es decir, unir a los gametos) dentro del aparato reproductor femenino. Mientras que en los de alta tecnología se desarrollan diferentes técnicas de FIV, es decir, se unen los gametos en el laboratorio y se implanta el embrión cuando está listo. 

Gracias a este sistema, en 2020 se logró la mayor cifra de embarazos desde la creación de este programa, con 7 027 gestaciones. Desde 2018 hasta 2021 se habían identificado más de 166 mil parejas infértiles en el país.

Adicionalmente, a tono con el nuevo Código de las Familias, aprobado en septiembre pasado, se publicó el nuevo Reglamento para la reproducción asistida, que incluye importantes novedades que amplían los derechos reproductivos de todas las personas en el país.