Dr. Carlos Alberto González
El pasado 9 de septiembre comenzó en Cuba una campaña de vacunación contra el Estreptococo pneumoniae, conocido en la práctica médica como neumococo. El inmunógeno que protagoniza la vacunación es el Pneumosil 10, producido por el Serum Institute of India con el apoyo de la fundación de Bill y Melinda Gates. El medicamento protege contra 10 de los serotipos más frecuentes y virulentos del temido patógeno. Es la primera vez que se vacuna de forma masiva contra este patógeno en Cuba.
El esquema incluye la vacunación a partir de los dos meses de edad, con una reactivación en el cuarto mes de vida y una dosis de refuerzo en el onceno mes. No obstante, como parte de la campaña se vacunarán todos los niños nacidos entre enero y julio de este año, sin importar su edad, para que estén protegidos.
De acuerdo con la nota publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Cuba adquirirá la vacuna gracias al apoyo de GAVI, la Alianza Global para la Vacunación, y el fondo rotatorio de la OPS/OMS1. Mediante este último mecanismo la isla adquiere 8 de los 17 inmunógenos con que cuenta el Programa Nacional de Inmunización (PNI).
Se trata, sin duda, de una buena noticia. ¿Cuál será el impacto real sobre la salud de los niños cubanos? ¿Qué es el neumococo y por qué resulta tan importante la vacunación contra este germen? ¿Qué efecto tendrá la introducción del Pneumosil 10 en la salud pública cubana?
Neumococo, un enemigo temible
De acuerdo con el Manual MNS, los neumococos son bacterias que se identifican microscópicamente por presentar una forma esférica y aparecer en parejas; por esta última característica se dice que son diplococos. Además de por sus formas, las bacterias también se clasifican de acuerdo a la coloración que adquieren cuando se someten a ciertas sustancias químicas. En el caso de los neumococos, cuando están sometidos a la tinción de gram se tornan azules, por eso técnicamente se les denomina como “grampositivos”.
Estos gérmenes colonizan habitualmente el aparato respiratorio y se transmiten de persona a persona a través de microgotas de saliva. Aunque las epidemias por neumococos son infrecuentes, se han observado brotes entre personas que conviven hacinadas, como militares, escolares y ancianos institucionalizados en casas de reposo.
Se han descrito más de 90 serotipos de neumococos. Estos dependen de una sustancia llamada polisacárido, que se encuentra en la cápsula que recubre al germen. Se trata de azúcares muy complejos, con pequeñas pero importantes variaciones entre sí, que determinan la capacidad del microorganismo para evadir los mecanismos de defensas del cuerpo humano, así como su habilidad para producir enfermedades graves que pueden poner en peligro la vida del paciente.
De acuerdo con la misma fuente, los serotipos más invasivos son el 3, el 4 y el 14, así como formas específicas de los serotipos 6, 9, 18, 19 y 23. Estos producen el 90 % de las formas graves de la enfermedad en niños y el 60 % de estas en adultos.
Con la introducción de las vacunas hace dos décadas, nuevos serotipos cobran protagonismo, como el 19A, un serotipo muy virulento que se ha incluido en las nuevas actualizaciones de los inmunógenos.
Entre los factores de riesgo de la enfermedad por estos gérmenes están las edades extremas, es decir, los niños pequeños y los adultos mayores. A estos hay que sumar pacientes afectados por distintos tipos de inmunodepresión, como el VIH, diferentes formas de cáncer y enfermedades como la diabetes.
El neumococo es capaz de producir infecciones dentro del aparato respiratorio y en otras localizaciones del organismo. Desde el punto de vista técnico, las infecciones por neumococos se clasifican en localizadas e invasivas. Entre las localizadas tenemos la infección del oído medio, conocida como otitis media aguda; la faringitis o infección de la faringe; la sinusitis, que es la inflamación de los senos perinasales, y las neumonías, que en ocasiones pueden ser graves.
Cuando el germen entra al torrente sanguíneo puede aparecer un cuadro llamado “bacteriemia sistémica”, que no es más que la presencia de las bacterias en la sangre. A partir de ahí, es posible que aparezcan cuadros graves como la endocarditis, que es la infección de la capa más interna del corazón. También se describen cuadros de artritis séptica y peritonitis, fundamentalmente en alcohólicos y otros pacientes inmunodeprimidos.
Un cuadro que reviste particular importancia es el de la meningitis, que es la inflamación de las capas de tejido que recubren al cerebro. Es grave, relativamente frecuente y mortal. Todas las anteriores se consideran infecciones invasivas por neumococo.
Según un artículo de la Asociación Española de Pediatría, 25 % de las neumonías que se diagnosticaban antes del año 2000 en EE. UU. eran causadas por neumococos. Así, el germen era responsable de la muerte de cerca de 40 mil personas cada año en la era pre vacunación.
Una población especialmente sensible a las infecciones por neumococo son los niños, se calcula que 1 de cada 3 niños menores de 2 años ha tenido al menos dos infecciones por neumococo en sus primeros años de vida y que entre el 30 % y el 40 % de todas las otitis medias agudas que se diagnostican en este grupo etario son provocadas por el germen.
El tratamiento de las infecciones por neumococos incluye la antibioticoterapia, que es la medida fundamental. Sin embargo, este es uno de los gérmenes que ha desarrollado mayor resistencia a medicamentos como las penicilinas, la eritromicina e, incluso, a las cefalosporinas de tercera generación, como el conocido rocephin. Esto hace cada vez más complicado su manejo farmacológico y aumenta de forma marcada el riesgo de muerte, fundamentalmente en niños menores de 5 años, adultos mayores y pacientes inmunodeprimidos.
Infección neumocócica en Cuba
Un estudio desarrollado entre los años 2011 y 2015 en Santiago de Cuba y publicado en la Revista Cubana de Pediatría mostró que la infección neumocócica invasiva no es infrecuente en nuestro medio y puede ser grave.
Por su gravedad e importancia para la salud pública cubana, conversamos con la Dra. Annie Isabel Tamayo, Especialista en Primer Grado en MGI y Pediatría, Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de Holguín; y con la Doctora en Ciencias Médicas Georgina Altagracia Velázquez, Especialista en Segundo Grado en Neonatología y Profesora Titular de la Universidad de Ciencias Médicas de Holguín, ambas del Hospital Pediátrico Provincial Octavio de la Concepción y de la Pedraja, en Holguín y con vasta experiencia en la atención clínica a estos pacientes.
Las expertas coincidieron en que las infecciones por neumococo son poco habituales en niños menores de 28 días. Sin embargo, a partir de esta edad el número de casos aumenta marcadamente. De hecho, son las infecciones bacterianas más frecuentes que afectan el árbol respiratorio y una causa muy importante de ingreso hospitalario pediátrico.
Este germen es responsable por neumonías ligeras a intensas, que a veces se acompañan de derrame pleural, lo que coloquialmente se conoce como “líquidos en los pulmones”. En ocasiones estos cuadros se agravan y es necesario el ingreso en las unidades de cuidados intensivos.
En la práctica se ha visto que, luego de infecciones virales por patógenos como el virus sinsitial respiratorio, los pacientes pueden desarrollar neumonías por neumococos.
¿Cuáles son los factores de riesgo más frecuentes en los niños?
Dra. Tamayo: Entre los factores de riesgo más frecuentes tenemos la edad, sobre todo niños menores de 5 años, de sexo masculino2. La no lactancia materna también es un factor de riesgo, lo mismo que el hábito de fumar en el hogar, que predispone al niño a la aparición de cuadros respiratorios.
Otro elemento importante es la falta de prevención por parte de los adultos. En consulta vemos con frecuencia que padres, abuelos y familiares cercanos portadores de un cuadro respiratorio infectan a los niños. Esto se puede evitar de un modo muy sencillo: con alejamiento y uso de nasobuco.
Otra medida que evitaría muchas infecciones es que los padres protegieran a sus hijos de ambientes poco salubres para ellos. Carnavales y fiestas en general no son ambientes para organismos cuyo sistema inmunológico aún no está del todo preparado.
Dra. Velázquez: La prematuridad y el bajo peso al nacer son otros factores que contribuyen a la aparición de esta enfermedad, especialmente en menores de dos años. Esa es una edad que implica muchos riesgos para los niños.
¿Resulta muy difícil en la práctica hacer frente a la resistencia antimicrobiana que han desarrollado estos gérmenes?
Dra. Velázquez: La resistencia antimicrobiana constituye un reto en la práctica médica, por aspectos como la limitación de opciones de tratamiento. Esto lleva a usar antibióticos de última línea, última generación, que habitualmente son muy costosos; además, hay mayor riesgo de complicaciones.
En esos casos se impone la inteligencia colectiva, el actuar integral de un equipo multidisciplinario. En el equipo de combate a estos patógenos idealmente no deberían faltar los farmacoepidemiólogos, epidemiólogos y los médicos. Entre todos deben saber llegar a un consenso para tratar de la manera más integral posible a estos pacientes. Pero en la práctica lograrlo es muy complejo.
¿Son frecuentes en la práctica la bacteriemia sistémica, la endocarditis infecciosa y la meningitis por neumococo?
Dra. Tamayo: Existe un subregistro en el diagnóstico de las formas graves de las infecciones por neumococo, por distintos motivos. En ocasiones no se toman las muestras en el momento oportuno, porque los pacientes llegan pasado el período óptimo para recogerlas. Sin embargo, se trata de cuadros frecuentes. En particular las neumonías por neumococo son cuadros serios, aunque menos mortales que las producidas por los estafilococos. Esto no disminuye la importancia de estos cuadros, que suelen requerir una extensa estadía hospitalaria y en ocasiones son marcadamente graves.
Las meningitis sí son cuadros en extremo graves que en ocasiones terminan con la vida del paciente. Además, los niños, aun cuando logran rebasar el cuadro, pueden quedar con secuelas importantes, como la parálisis cerebral infantil (PCI), sordera y otros estados invalidantes. De ahí que sea fundamental una agresiva política antimicrobiana, que normalmente incluye los fármacos más costosos con los que cuenta el país. Son cuadros muy serios, de muy difícil manejo y que pueden dejar secuelas en los niños.
Además de las meningitis y las neumonías, están las bacteriemias y las endocarditis infecciosas por neumococo; aunque son menos frecuentes, cuando aparecen son graves.
¿Qué importancia le atribuye a la campaña de vacunación contra el neumococo?
Dra. Velázquez: La población cubana es muy agradecida. Vivimos un contexto difícil, de muchas carencias, por lo que esta campaña se va a agradecer más. Además, las campañas de vacunación brindan la oportunidad de educar a la población sobre la importancia de aplicar medidas de prevención de enfermedades. En general se va a fortalecer la confianza en nuestro Sistema Nacional de Salud.
Pero lo más importante es que se va a prevenir una enfermedad que no solo puede provocar la muerte o dejar secuelas importantes en los pacientes, sino que evitará otros cuadros como las otitis y las neumonías, que tanto sufrimiento generan en los niños y las familias.
Con la vacunación se reducirán los costos por concepto de ingresos hospitalarios, uso de antimicrobianos y el resto de los medicamentos e insumos que se utilizan para salvar la vida de estos pacientes. De forma resumida, tendremos una población más sana y con mayor calidad de vida.
Dra. Tamayo: La campaña va a ser sumamente importante, como sucedió en los años 80 con la vacuna contra el meningococo. Nuestros profesores nos cuentan que en aquellos años era extremadamente frecuente ver en el cuerpo de guardia a niños morirse por meningitis y meningococcemias (es decir, la presencia del meningococo en la sangre, lo cual generaba un cuadro clínico extremadamente grave). Esto dejó de suceder en 1991, a partir de la obtención de la vacuna cubana contra el meningococo. Tanto es así, que los médicos más jóvenes no conocemos estos cuadros. Es cierto que ocasionalmente aparece algún caso de este tipo, pero no es comparable a lo que ocurría en los 80.
Con la vacuna contra este germen va a suceder lo mismo. Mi hijo, que estudia Medicina, en 10 años no va a conocer los cuadros graves de neumonía y meningitis por neumococo, que hoy son frecuentes. Eso me da mucha satisfacción.
Quimi-Vio, la vacuna cubana
En julio se dio a conocer que el candidato Quimi- Vio, del Instituto Finlay de Vacunas (IFV), había recibido la autorización de la agencia reguladora cubana (CECMED) para su aplicación a la población. Se trata de un compuesto heptavalente; es decir, que protege contra siete de los serotipos más frecuentes y virulentos (más agresivos) de neumococo.
A decir de sus autores, se trata de la vacuna más compleja que se ha desarrollado en Cuba, pues en la práctica combina siete vacunas en una formulación, el número más alto entre todas las vacunas múltiples disponibles hoy en el país.
El proceso de ensayos clínicos para su desarrollo ha llevado más de una década. Se ha administrado a más de 35 mil niños cubanos en ensayos clínicos, fase en la que demostró un perfil de seguridad adecuado y demostrada capacidad antigénica.
Ahora comienza una etapa de producción de este fármaco, que sin duda reportará al país soberanía tecnológica y menores costos.
En el mundo existen 61 candidatos vacunales antineumocóccicos, dos de los cuales ya están aprobados y se aplican desde hace más de dos décadas. Cuba no podía acceder a ellos porque tenían en su formulación componentes estadounidenses.
Una vacuna india en Cuba
A pesar de haber sido aprobada, falta un poco para que Quimi-Vio entre a formar parte del Programa Nacional de Inmunización. Mientras eso sucede, para combatir al neumococo en el país se utilizará Pneumosil 10, un inmunógeno precalificado3 desde 2020 por la OMS, que confiere inmunidad contra 10 serotipos del germen.
¿Por qué utilizar un preparado indio cuando Cuba cuenta con una vacuna aprobada contra el mismo germen? Ni la prensa oficial, ni las autoridades sanitarias se han referido a este particular. No obstante, de la obtención de pequeñas cantidades de un candidato vacunal para su utilización en ensayos clínicos, aun cuando estos puedan tener miles de participantes, a la producción masiva de un inmunógeno que satisfaga la demanda del país —que como vimos en los primeros 7 meses era de 27, 500 niños— el trecho es largo.
Por otro lado, desde el punto de vista ético resulta inaceptable exponer a miles de infantes a este peligroso germen, en especial si existe la posibilidad, a través de los mecanismos explicados, como el Fondo Rotatorio de la OPS y la Alianza Global de Vacunas, para obtener un inmunógeno seguro y al que Cuba pueda tener acceso, hasta que las condiciones sean propicias para la aplicación masiva del compuesto heptavalente nacional.
Para que el neumococo sea un mal recuerdo
De acuerdo con la OMS, cada año más de un millón y medio de personas fallecen por su causa, de los cuales 800 mil son niños.
Aunque hace más de dos décadas el mundo cuenta con vacunas seguras contra el germen, Cuba no podía acceder a estas, como se dijo, por la política de embargo del Gobierno de Estados Unidos. Que Cuba cuente ahora con su propia vacuna es una de las mejores noticias que en el campo de la salud pública tendremos este año.
A pesar de la alegría de la fórmula propia, nuestros niños no pueden seguir esperando. Por eso las autoridades sanitarias decidieron comenzar la vacunación masiva el día 9 de septiembre con un inmunógeno de fabricación india. Necesitamos desterrar de una vez el neumococo. Dentro de una década será solo un mal recuerdo que los profesores de Medicina referirán a sus alumnos.
Notas:
1 Se trata de un mecanismo de la OPS que permite a los países con ingresos medios o bajos acceder a medicamentos y vacunas de calidad de manera transparente y a precios accesibles.
2 Aunque la razón no está muy clara, la incidencia en varones puede deberse tanto a factores fisiológicos como culturales relacionadas al sexo/género, ya que a las hembras se les suele proteger más que a los varones.
3 De acuerdo a un artículo de la OMS “La precalificación implica que las vacunas cumplen las normas de calidad, seguridad y eficacia de la OMS. Con base en la recomendación formulada por la OMS, los organismos de las Naciones Unidas y Gavi, la Alianza para las Vacunas, pueden adquirir la vacuna para los países que estén en riesgo…”.
