Dr. Carlos Alberto González
El pasado 6 de marzo OnCuba reprodujo la noticia sobre un niño al que se le extrajo un clavo de 6,7 milímetros de las vías respiratorias. Se trataba de un menor de 3 años, residente en el poblado de Cueto, a 63 km de la ciudad de Holguín.
En horas de la noche el pequeño se había quejado de dolor de garganta. Cuando su madre le preguntó, le confesó que se había “tragado un clavo”. A partir de entonces se activó el sistema de emergencia y el niño fue trasladado al hospital Octavio de la Concepción y la Pedraja, donde recibió la atención de un equipo multidisciplinario.
Según la doctora Mavil Isabel Benítez, especialista de Segundo Grado en Otorrinolaringología, se trató del tercer caso de su tipo atendido en la institución en lo que va de año. Pero, ¿qué tan frecuente son estos accidentes? ¿Por qué ocurren? ¿Cuáles son sus riesgos? ¿Qué retos implican para los especialistas que los atienden?
Aspiración de cuerpos extraños
Un cuerpo extraño (CE) es básicamente cualquier objeto que pueda ser aspirado o deglutido por un niño. Para fines médicos, estos pueden ser clasificados de acuerdo con su naturaleza, consistencia, forma y superficie.
La aspiración o ingestión de un CE constituye uno de los accidentes más frecuentes en la infancia. Comienzan a ocurrir a partir de que el lactante —desde los 28 días hasta el primer año— desarrolla la pinza digital. Es decir, la capacidad de unir el dedo índice y el pulgar para coger objetos. Esto sucede más o menos a los 8 meses.
El riesgo se mantiene alto hasta los 5 años, debido a la tendencia natural de los niños de estas edades a explorar el mundo que les rodea. Además, en esta etapa, de manera instintiva, suelen introducirse objetos en la boca.
Hay que sumar condiciones específicas del aparato digestivo y respiratorio de los infantes, que incrementan el riesgo. En primer lugar, una dentición insuficiente, por lo que suelen tragarse granos enteros. Es importante recordar que más del 60 % de los CE son de origen vegetal.
Adicionalmente, los niños presentan una marcada inmadurez de los mecanismos de deglución; es decir, los que intervienen en el acto de tragar. Aquí también hay mecanismos de defensa insuficientemente desarrollados.
Por último, los sitios en los que se alojan los objetos suelen ser mucho más estrechos de lo que serían en un adulto; lo cual agrega gravedad potencial a estos sucesos.
Es por todo esto que el 84 % de accidentes de este tipo ocurre en niños menores de 5 años, con un pico alrededor de los 3 años, la edad del caso reportado hace unos días. Finalmente, de cada 3 episodios, 2 lo sufren varones.
Mortalidad por aspiración de CE
El mayor riesgo en estos cuadros es la muerte por asfixia. Ocurre cuando el CE ocluye la vía respiratoria, impidiendo la entrada y salida del aire. La mortalidad por esta causa es del 0,1 %.
Significa que de cada mil episodios, 1 termina con el fallecimiento del niño; sin embargo, el hecho de que el 99,9 % de los casos tengan un “final feliz” no significa que sea un asunto menos dramático. Al contrario.
Esta es la tercera causa de muerte en Estados Unidos en menores de un año y la cuarta entre las edades de 1 a 6 años. En Cuba, investigaciones realizadas sobre el tema plantean que la asfixia por aspiración de cuerpos extraños es la tercera causa de muerte accidental en niños en el país.
Lo anterior resulta particularmente significativo si tenemos en cuenta que de 2017 a 2019, los accidentes fueron la primera causa de muerte en menores de 1 a 4 años y la segunda en los años 2020 y 2021, según datos del Anuario Estadístico de Salud (2018-2022).
En el mismo período fallecieron 139 niños de manera accidental en este grupo de edad. Resulta inevitable concluir que, para un grupo significativo, la causa directa de estas muertes fue la insuficiencia respiratoria aguda, secundaria a la aspiración de CE.
Cuerpos extraños en las vías respiratorias
Es importante que los padres sean capaces de reconocer un episodio de aspiración de un CE. Suele tener tres etapas y el episodio inicial puede caracterizarse por un cuadro de tos violenta, súbita, que puede acompañarse de la sensación de asfixia.
En algunos casos puede presentar deseos de vomitar o una coloración morada de las manos, la boca. Con frecuencia el objeto es expulsado gracias a la tos. Sin embargo, no siempre ocurre así porque en los niños pequeños la fuerza del aire generada es considerablemente baja, por lo que el riesgo se incrementa.
Luego sigue un intervalo en el que el menor puede aparentar estar en condiciones normales. El invervalo suele durar desde minutos hasta meses, en dependencia del tamaño, el tipo de material y la localización del objeto.
En la tercera fase, la de complicaciones, puede aparecer una inflamación en el sitio en el que se alojó el objeto o, en ocasiones, una infección. Esta suele manifestarse con fiebre, tos crónica, sangre al toser y la aparición de neumonías.
Tanto la gravedad como los síntomas y la evolución del cuadro dependerán de factores como el lugar en el que se alojó el CE. Si la localización es en la laringe; es decir, a la altura de la garganta y obstrucción es completa, la vida del niño corre peligro.
Sin embargo, la localización más frecuente es a diferentes niveles del árbol bronquial. Esto representa el 80 % de los casos y, fundamentalmente, del lado derecho.
Retos del manejo médico de los pacientes
Desde el punto de vista técnico, la atención de los pacientes es muy compleja. El Dr. Gonzalo Sergio Anta Montes, uno de los anestesiólogos que atendieron el caso de Holguín, explica a OnCuba que el acceso a la vía respiratoria en el niño es diferente de la del adulto y más compleja.
“Tienen una anatomía distinta, que hace más difícil la colocación de un tubo orotraqueal —el cual se usa para que respire durante la operación. El procedimiento tiene que ser muy exacto porque el tiempo de apnea en los niños (es decir, el lapso que pueden estar sin respirar) es mucho menor que el de los adultos. Además, ellos necesitan proporcionalmente tres veces más oxígeno que una persona mayor. De modo que la precisión tiene que ser absoluta”.
El especialista en Anestesiología y Reanimación añade que una de las condiciones que impone más tensión es deber “compartir” el minúsculo espacio por el que debe pasar el aire con los colegas de otorrinolaringología.
“Ellos tienen que realizar su trabajo en el mismo lugar. Esto resulta particularmente complejo porque el procedimiento se hace en apnea; es decir, sin que el paciente respire. Los riesgos son muchos”.
Por su parte, la Dra. Lisset Fernández, especialista con más de treinta años de experiencia en Otorrinolaringología, coincide en que el abordaje de la vía aérea es lo más complicado: “Siempre con la tensión de que el niño fallezca como consecuencia de la asfixia”.
El espacio para maniobrar es muy reducido: de 3 a 6 mm. Adicionalmente, una vez localizado el CE, es necesario introducir una pinza para extraerlo. A partir de ese momento, el procedimiento se hace a ciegas. Y no puede descartarse la posibilidad de que el objeto se desplace.
La Dra. Fernández comenta que a lo largo de su carrera ha extraído todo tipo de CE. Recuerda que el primer caso que atendió fue un niño de 6 meses al que en una fiesta le dieron un fragmento de carne de cerdo con un hueso.
Su experiencia avala las estadísticas disponibles. El 97 % de las aspiraciones de CE ocurren dentro de la casa o en sus alrededores; los espacios en los que suelen estar los niños pequeños.
Con la supervisión y los cuidados adecuados, estos accidentes son evitables. Ningún menor debería, no ya morir, sino siquiera tener que pasar una experiencia tan traumática. Ninguna familia merece este sufrimiento. Todo cuidado es poco.
