Dr. Carlos Alberto González
El virus de Oropouche (VORO) fue identificado por primera vez en nuestro país en mayo de este año. Por esa fecha se reportó un número significativo de pacientes con lo que parecía un síndrome febril inespecífico en varios municipios de la provincia Santiago de Cuba. La cantidad de pacientes enseguida generó alarma.
En ese contexto, las autoridades sanitarias tomaron muestras a varios pacientes. Unas semanas después de que el Instituto Pedro Kouri (IPK) las analizara se conocía que el agente causal del brote era el VORO.
En aquel momento, dedicamos en Vida Saludable un extenso artículo sobre este virus y la enfermedad que provoca. Más adelante desarrollamos el tema del impacto de las arbovirosis en nuestro país. Para entonces, el virus ya se había extendido a 9 provincias y 23 municipios de Cuba, lo cual era perfectamente esperable debido a las condiciones climáticas y epidemiológicas en que nos encontrábamos.
En los últimos meses el interés de la prensa y el público sobre este tema ha sido constante y creciente. Nuevos conocimientos se han acumulado acerca de la enfermedad de Oropuche y nuevas interrogantes se abren con ellos. En este artículo intentaremos responder algunas.
Lo que se sabía sobre el VORO hace unos meses
De acuerdo con un artículo de la revista especializada Virus Research de marzo de este año, el VORO es un ARN virus, con una estructura esférica, cuyo material genético está recubierto por una capa de lípidos. Este patógeno fue descubierto en la región de Oropouche, Trinidad y Tobago, en 1955.
Desde entonces se han reportado más de 500 mil casos en la región amazónica de Brasil, Perú, Ecuador y Bolivia sin que se reportaran fallecidos por su causa. Un aspecto en el que enfatizaban los autores del artículo es que estas cifras esconden un enorme sesgo, debido a que muchos casos podrían no haberse diagnosticado o confundido con dengue.
En cuanto a la enfermedad, la fiebre por VORO tiene dos ciclos de transmisión paralelos: uno selvático y otro urbano. Se sabe que algunas aves y ciertas especies de mono son reservorios naturales del virus, que se está transmitiendo constantemente en ese entorno de bosque y selva donde estos animales habitan.
Cuando los seres humanos invaden el hábitat natural de estas especies se convierten en vector y dan lugar a la transmisión urbana, así como también a la aparición de la enfermedad, que puede transmitirse por medio de otros vectores como las garrapatas, los jejenes y diferentes especies de mosquito Culex. No existe evidencia de transmisión directa de la enfermedad entre los seres humanos.
En cuanto a la fiebre producida por el VORO, después de que un mosquito infectado pica a una persona comienza lo que se conoce como periodo de incubación, que dura de tres a ocho días. Luego, empiezan a desarrollarse los síntomas de la enfermedad, que se caracteriza por fiebre, dolores musculares en la espalda, dolor de cabeza, especialmente detrás de los ojos o retrorbitales, diarreas, vómitos, sangrado en las encías, en la nariz, sangrado ginecológico, petequias (manchas de sangre en la piel), etc.
Algunas manifestaciones graves descritas incluyen lo que se conoce como meningitis aséptica, que es la inflamación sin la presencia de ningún agente biológico de una de las estructuras que recubre el cerebro. Suele tener un curso benigno. Una última característica que distingue esta enfermedad es la reaparición de los síntomas en el 60 % o 70 % de los casos, varios días después de haberla padecido.
Como sucede con el resto de las arbovirosis, no existe tratamiento específico para combatir este virus y aunque hay varios candidatos vacunales en estudio, ninguno cuenta todavía con los requisitos de seguridad necesarios para ser administrado en seres humanos.
¿Qué novedades trae el VORO después de su entrada en nuestro país?
Lo primero que hay que señalar es, precisamente, la expansión del virus fuera de su zona geográfica natural: la cuenca amazónica. Esto es consecuencia de la intensa movilidad humana. Se ha sabido que el virus no solo está presente en nuestro país.
De acuerdo con un artículo aparecido en Medscape, a través de estudios realizados a 80 muestras de pacientes con síndromes febriles que fueron negativos para dengue se sabe que el VORO ya está en Colombia. Adicionalmente, la mayor disponibilidad de estudios de laboratorio ha permitido demostrar que la enfermedad se encuentra en 20 de los 27 estados de Brasil.
Por último, la eficiencia de los especialistas cubanos permitió que en un plazo muy breve pudiera darse con la pista del VORO en nuestro país y seguir su expansión en tiempo real. En este sentido, me gustaría señalar que desde el punto de vista del sistema de salud y de las autoridades sanitarias resulta imposible diagnosticar a todos los pacientes que pudieran tener la enfermedad porque no existen kits diagnósticos comerciales, como los que existían en época de la COVID-19, que en muchos países estaban disponibles en las farmacias.
Para el diagnóstico de la enfermedad por VORO se cuenta con costosos y complejos métodos, disponibles solo en los 22 laboratorios de referencia con que cuenta la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en América Latina. Es del mejor interés de las autoridades sanitarias, investigadores y médicos que en el futuro más próximo posible se descentralicen estos estudios. Eso ha permitido el descubrimiento del VORO en Colombia y distintos estados de Brasil, así como los relativos algunos tópicos que tocaremos a continuación.
Para terminar con el tema de la expansión, de acuerdo con una nota divulgada por OnCuba, la enfermedad no solo se ha extendido al norte de Sudamérica y el Caribe, sino también a Europa a través de Cuba y Brasil. En España se han diagnosticado casos en varias regiones, otro tanto ha sucedido en Italia y Alemania. El último de estos casos reportados fue diagnosticado en Islas Canarias y resulta el primero de su tipo en ese archipiélago.
Muertes por Oropouche y transmisión materno-fetal
Como decía al inicio del artículo, en 69 años no se había reportado ningún fallecido a causa de esta enfermedad. Sin embargo, este año, en medio del mayor brote conocido en Brasil, donde se pasó de 800 casos diagnosticados en 2023 a más de 7 600 casos en lo que va de año, se han reportado las primeras muertes por VORO.
De acuerdo con un artículo aparecido el 26 de julio en Agencia Brasil, el país reportó las dos primeras muertes. Se trataba de dos mujeres menores de 30 años, sin otras enfermedades significativas, que presentaron un cuadro fulminante con síntomas muy parecidos a los del dengue. En ambos casos se demostró que eran portadoras de VORO.
Otro elemento novedoso en relación con este virus es el relativo a la posible transmisión materno-fetal. La OPS ha lanzado una alerta sobre este particular, enfatizando en la posibilidad de que el virus sea responsable de abortos espontáneos y muertes fetales.
De acuerdo con una nota de Infomed, en Brasil se ha reportado un caso de un niño con malformaciones genéticas significativas cuya madre padeció la enfermedad en el segundo mes de su embarazo. Adicionalmente, se están investigando nuevos casos de microcefalia, es decir, niños que nacen con una circunferencia cefálica inferior a lo normal en varios estados de ese país.
La microcefalia se había relacionado antes con la infección por virus del zika. Son necesarios nuevos estudios que permitan confirmar o negar su relación con VORO. De cualquier modo, este es un campo en plena expansión investigativa.
El VORO en Cuba
El virus de Oropouche encontró en la isla condiciones ideales para su transmisión. Las altas temperaturas de los meses de verano, las lluvias, la presencia del agente transmisor y un debilitado sistema de salud que no ha sido capaz, a diferencia de lo que ha sucedido en ocasiones anteriores, de hacer un efectivo tratamiento adulticida (fumigación, análisis de vectores, etc.), han favorecido que el virus se extienda a todas las provincias del país.
Adicionalmente, la presencia del virus de la influenza y, especialmente, del dengue, han complejizado la situación epidemiológica. Así lo reconocía el Dr. Francisco Durán el pasado 21 de agosto.
Por otro lado, la presencia y expansión del virus en nuestro país, un destino turístico por excelencia, ha despertado el interés y la preocupación de distintas agencias internacionales tales como el Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) y los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés). Estos últimos, recientemente, han elevado al nivel 2 de 4 la alerta a los viajeros de ese país que visitan la isla.
Para conocer más acerca de cómo se ha de comportado el brote en nuestro país, OnCuba tuvo la oportunidad de conversar con el Dr. Manuel Antonio Batista, Especialista en Medicina Interna del Servicio de Infeccioso del Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez” de Holguín, quien accedió a responder algunas preguntas.
En los meses de verano se observa un aumento en la incidencia de pacientes con cuadros febriles. Particularmente en 2024 se esperaba un alza significativa de pacientes con dengue. Esto seguramente se vio agravado por la entrada de VORO a nuestro país. En su experiencia, ¿cuál ha sido el comportamiento de estas enfermedades en el presente verano?
Todos los veranos usamos un gran número de salas en el hospital durante estos meses, por el alza de pacientes con síndrome febril. Este año hemos podido trabajar con una sola sala de 27 camas, debido a que únicamente se ingresan pacientes con algunos síntomas de alarma o graves.
Esto no significa que la incidencia de estas enfermedades que mencionas haya sido menor. Pero tengo noticias que en las áreas de salud ha existido un alto número de pacientes con síndromes febriles.
¿Cómo ha sido el comportamiento clínico de los pacientes sospechosos de fiebre por VORO y aquellos sospechosos de dengue en su experiencia?
Este año hemos observado un comportamiento muy agresivo del dengue. Hemos observado que los días de gravedad de la enfermedad se han extendido. Esta no va solo del tercero al quinto día, como sucedía tradicionalmente, sino del cuarto al octavo, con la presencia de un “rash”, una erupción en la piel, muy agresiva. Adicionalmente, los pacientes han presentado signos de sangrado importante.
Lamentablemente, no contamos con estudios de laboratorio que nos retroalimenten y nos permitan definir si un paciente es portador de un dengue grave o de una forma grave de VORO. Esta última enfermedad ha quedado como un diagnóstico diferencial (que significa que se distingue una enfermedad de la otra por sintomatología clínica) dentro del gran grupo de pacientes que son diagnosticados como síndrome febril inespecífico.
¿Qué signos distinguen al VORO del dengue? ¿Cómo hacen los médicos para hacer un diagnóstico diferencial?
Es extremadamente complicado hacer un diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades considerando solo los signos clínicos, porque son muy parecidas.
Nosotros hemos observado algunas diferencias entre ambos cuadros.Por ejemplo, los pacientes que sospechamos que tienen VORO suelen presentar, después de varios días con fiebre, un período en que los síntomas desaparecen. Luego, 4 o 5 días después, o incluso más tiempo, reaparece la fiebre, que en algunos casos puede durar hasta 7 días. Sin embargo, esta no se acompaña, como en los casos graves de dengue, de decaimiento, dolores musculares y otros síntomas.
En esta nueva etapa, también hemos observado que no hay una disminución de las plaquetas y los leucocitos (células blancas de la sangre) en los estudios de laboratorio. Tampoco se observa edema alrededor de la vesícula ni líquido libre en el abdomen o en la pleura, lo que se conoce técnicamente poliserositis.
Sí hemos observado en estos pacientes cuadros de vómitos y diarreas que pueden ser intensos, así como de sangramientos que también son importantes. Pero, repito, se trata sólo de hipótesis, porque no hemos tenido acceso a estudios de laboratorio que nos confirmen o nieguen que se trate de una u otra enfermedad.
En la bibliografía se habla de una serie de manifestaciones neurológicas en las formas graves de la fiebre por VORO. ¿Ha atendido a pacientes con meningitis asépticas o algunas de estas manifestaciones?
Hace unas semanas tuvimos el caso de un paciente que presentó un síndrome febril más bien benigno, con pocos síntomas. Luego estuvo cuatro o cinco días asintomático y comenzó con movimientos involuntarios, aleatorios, de los miembros, que no podían repirmir, lo que técnicamente se conoce como “coreiformes”.
A este paciente se le realizó una tomografía que fue negativa; los estudios de laboratorio se mantuvieron sin variaciones el tiempo que estuvo ingresado. A los 4 o 5 días, sin ninguna medicación específica, los síntomas desaparecieron y el paciente fue dado de alta con el diagnóstico presuntivo de una manifestación neurológica del VORO.
¿Cómo pueden nuestros lectores identificar el agravamiento de un paciente con sospecha de dengue o VORO? ¿Qué medidas deben tomarse o tenerse en cuenta para evitar el agravamiento de estos cuadros?
En primer lugar, reconocer los signos de alarma que ya sabemos, como los vómitos, el dolor abdominal, las alteraciones de la conciencia, la falta de aire.
Un signo al que le doy mucha importancia es la presencia de un pulso débil, en pacientes con una toma importante del estado general, así como tener las mucosas secas. Me refiero a la conjuntiva, la lengua. Una disminución de la salivación y de la frecuencia con que los pacientes orinan también son señales de alerta. A estos signos se les debe prestar mucha atención.
Los pilares de tratamiento son el reposo, que resulta fundamental; el manejo de los síntomas como las náuseas, los vómitos, las fiebres, evitando el uso de medicamentos como el ibuprofeno o la aspirina, que pueden favorecer la presencia de sangramiento. Otra cosa que resulta fundamental es la hidratación.
¿Qué cantidad de agua debe tomar cada paciente? No hay una única respuesta para esto. Algunos necesitan dos litros, otros más. Siempre hay que tener una gran precaución con aquellos enfermos portadores de insuficiencias renal y cardíaca, y con los adultos mayores. Lo que habitualmente le recomiendo a mis pacientes es lo siguiente: “tome agua hasta que tenga saliva en la boca y orine frecuentemente”. Este es un recurso que puede servir a los enfermos para mantenerse hidratados.
Lo más importante es cuidarnos
El conocimiento sobre el VORO y la enfermedad que este causa se encuentra en plena expansión. Un mayor acceso a pruebas diagnósticas en Brasil ha permitido determinar no solo que el virus está presente en 20 de los 27 estados de ese país, sino que también ya se han diagnosticado las dos primeras muertes atribuibles a este agente y su posible relación con malformaciones genéticas, cuadros de microcefalia, abortos espontáneos y muertes fetales.
En cuanto a Cuba, las condiciones ambientales y el debilitamiento del sistema de salud son condiciones más que propicias no sólo para su aparición sino para la permanencia en el tiempo de este agente. No sería descabellado suponer que en un futuro cercano el VORO se convierta en un patógeno endémico de la isla, como ha sucedido con el dengue.
Por otro lado, para médicos, investigadores y epidemiólogos quedan muchas preguntas por responder en relación a esta enfermedad, que ha venido a complicar, aún más, nuestro cuadro epidemiológico.
Desde el punto de vista de la población, hoy más que nunca resulta imperioso que nos cuidemos, el VORO y el dengue son una dupla temible, para la que no hay tratamientos específicos ni vacunas. Solo nos queda cuidarnos, seguir las orientaciones de los médicos y acudir con prontitud a los centros de salud ante el agravamiento de los síntomas.
