“¡Necesito rocefín para mi gato: lo mordió un perro!”, es un pedido frecuente en las redes sociales. Con solo mirar los comentarios nos damos cuenta de que ese antibiótico es considerado uno de los mejores, capaz de resolver cualquier problema.
Sin embargo, pocas veces se tiene en cuenta que el objetivo de un tratamiento con antibióticos es la eliminación selectiva de un microorganismo infeccioso sin causar toxicidad en el hospedero. La selectividad evita la resistencia antibacteriana que muchas veces es consecuencia del uso indiscriminado de medicamentos.
No debemos olvidar nunca la importancia de una microbiota adecuada, que se puede ver comprometida con el uso irresponsable de antibióticos, a pesar de que sabemos que es muy difícil encontrar un antimicrobiano que elimine aisladamente el organismo que está provocando el problema. Pero, mientras más se minimice el espectro de ese medicamento mejor será para la homeostasis del paciente.
Todos los medicamentos que administremos a los pacientes tienen potencialmente efectos adversos. Por eso, la utilización de antibióticos debe ser lo más responsable posible; no se deben recetar de manera indiscriminada o en situaciones donde sepamos que no tendrán ningún impacto.
Es por ello que cada veterinario se debe hacer las siguientes preguntas:
¿Existe una infección causada por un microrganismo contra el que hay tratamiento disponible?
¿Cuál puede ser el microorganismo involucrado?
¿Cuál es el sitio de infección de mi paciente?
¿Qué fármaco actúa contra este patógeno y a qué concentración?
¿Quiero tratar una infección establecida o prevenirla?
Infecciones felinas que requieren antibióticos:
En Conjuntivitis virales no es recomendable el uso de antibióticos, a menos que exista una sobreinfección. Pero si se sospecha que es una Conjuntivitis bacteriana —que por lo general está asociada a la Chlamydophila felis, una bacteria intracelular, donde pocos antibióticos actúan—, se recomienda usas tetraciclinas. Como segunda opción tenemos a los macrólidos, con menor efectividad.
En el caso de las Colangiohepatititis supurativas se recomienda seleccionar el antibiótico basado en el cultivo, siempre que se pueda hacer. Ante la imposibilidad de hacerlo se deben usar antibióticos que alcancen concentraciones adecuadas en vías biliares.
Con el Piotórax, muchas veces se ven involucras bacterias anaerobias y por ello son necesarios los cultivos. En este caso las sulfas pierden mucha efectividad. En caso de no poder hacer cultivos se pueden utilizar cefalosporinas que vayan de 1ra a 3ra generación, o quinolonas.
Muchas veces se mandan quinolonas después de esterilizar animales sin que sean necesarias. Luego, si se van a usar ante un Piotórax entonces el animal puede hacer resistencia a este medicamento.
Un caso importante es la mordida de otros animales, como perros, o por los mismos gatos. En ambos casos la elección de los medicamentos a utilizar es diferente.
Cuando un gato es mordido por un perro, la mayor parte de bacterias asociadas a esa mordedura son los cocos, ya sean enterococos o estafilococos. Es por ello que una penicilina o una cefalosporina parecen buenas alternativas para estos casos.
Pero cuando un gato es mordido por otro gato, el 30 % de las bacterias suele ser intracelular ya que la microbiota de la boca del perro difiere mucho de la microbiota de la boca del gato. Es en este caso donde los betalactámicos ya no son una opción, porque no van a alcanzar el interior de la célula. En este caso entonces la mejor alternativa es una tetraciclina.
En felinos hay muchas enfermedades que no necesitan antibióticos y aún así se les indican.
Un ejemplo es la Enfermedad del Tracto Urinario Inferior Felina (FLUTD). Si son gatos de menos de 10 años, menos del 2 % de los que padecen la enfermedad desarrollan una infección. Si a todos los pacientes con FLUTD se les administran antibióticos se está usando de manera innecesaria. Por eso su uso debe basarse en el análisis de orina, donde se indique que hay bacterias que están siendo fagocitadas o son piocitos. Pero si lo único que hay es sangre y eritrocitos no hay signos de infección.
En el caso de los pacientes con falla renal crónica solo el 20 % tiene signos de infección urinaria, por lo que no es necesario dar siempre antibióticos.
La Neumonía bacteriana no es lo más común en felinos, a pesar de que algunas veces se presenta. En pacientes con tos, es más probable que estemos ante un caso de asma, donde el antibiótico no es necesario, o incluso ante un caso de edema pulmonar secundario provocado por una cardiopatía hipertrófica, donde el antibiótico no es efectivo. En zonas endémicas donde haya casos de Dirofilaria sí es necesario usar antibióticos, aunque este no sea específicamente para tratarla, sino para la bacteria del tracto digestivo del animal, que puede dar problemas de sepsis. Pero aún así hay que seleccionarlos bien y estar seguros de la patología que se va a tratar.
En el caso de las fiebres es importante evaluar que no todas son de origen infeccioso. En felinos hay medicamentos que pueden dar hipertermia y pueden confundir el diagnóstico. Tal es el caso de la ketamina y los opioides. Es por ello que un buen análisis clínico del paciente es esencial para decidir su tratamiento.
Hoy día se recomienda no usar antibióticos en cirugías de menos de una hora en las que se hayan utilizado técnicas de asepsia adecuadas. Sabemos que en las condiciones actuales de Cuba estas son metas difíciles de cumplir, pero es una opción real y que se logra en otras circunstancias.
Medidas a tener en cuenta para evitar el uso de antibióticos
No todo se le debe dejar al antibiótico, hay cosas que podemos hacer como veterinarios para ahorrarnos su uso, aunque a veces son muy difíciles de implementar en nuestro contexto en Cuba. Pero, la idea es evaluar todas las situaciones y ver cuáles métodos se pueden aplicar para evitar el uso inadecuado de antibióticos.
Hay que recordar que no solo en cirugías, sino también canalizando una vena o poniendo una sonda la asepsia es muy importante, así como el embrocado del área quirúrgica. Todos ellos son considerados focos sépticos. Un catéter intravenoso no debe estar puesto por más de 72 horas. Sería adecuado poner la fecha en el esparadrapo de cuándo se puso para estar claros de cuándo debe ser retirado.
Los puertos de los equipos de venoclisis deben ser higienizados previamente antes de ponerlos en otro paciente.
No hacer procedimientos “sucios” en el mismo sitio donde hacemos procedimientos “limpios”. Es decir, tener lugares diferenciados para hacer cirugías más engorrosas que otras. No es necesario hacer una limpieza bucal en el mismo sitio donde se hacen frecuentemente cirugías ortopédicas, por ejemplo. Así nos evitamos infecciones innecesarias y nos ahorramos el uso de antibióticos muy potentes.
Hay algo muy simple que quizá no tomamos en cuenta y es el lavado de manos del veterinario entre pacientes. Nosotros mismos podemos pasar bacterias multirresistentes de un paciente a otro.
La hipotermia favorece mucho la infección del sitio quirúrgico, por lo que hay que tratar de evitarla. Hay que tener cierto cuidado también en las irritaciones que se pueden provocar al rasurar al paciente.
Aunque no tengamos los medios necesarios o la cantidad necesaria de ellos, es importante que evitemos compartir tubos endotraqueales o cuchillas para rasurar a los pacientes. De esta forma se pueden transportar infecciones de uno a otro.
El uso adecuado de las suturas es clave. En piel se recomienda usar suturas monofilamentosas, porque las multifilamentosas tienen más riego de infección.
Reciclar suturas no es indicado y puede aumentar el riesgo de infecciones en el paciente, aunque usemos solo una tercera parte de ellas y las guardemos en el sobre o en alcohol. Esto puede provocar un riesgo de heridas contaminadas.
En felinos se deben evitar niveles elevados de cortisol asociados al estrés y se debe manejar adecuadamente el dolor. Para ello es necesario hacer una hospitalización adecuada y aislar al gato de otros animales que puedan provocarle estrés.
Un aspecto importante que a veces no tenemos en cuenta es el tiempo de vencimiento de los antibióticos, así como el tiempo de reconstitución de ellos. Los medicamentos que vienen liofilizados, si no traen una advertencia que aclare que se pueden usar por tiempos prolongados, deben perder potencia o se desnaturalizan a los tres días después de ser reconstituidos.
Hay medicamentos que se pueden infectar y servir como caldo de cultivo para bacterias. En este caso tenemos al Propofol, que usamos casi a diario en nuestras consultas para diferentes procedimientos. Por eso, no se debe usar un Propofol de más de tres días en uso.
La nutrición es otro aspecto importante, porque el ayuno es una vía para la translocación bacteriana desde la luz intestinal hasta el torrente sanguíneo y favorece la presentación de infecciones.
En resumen: no solo se trata de pensar en cuál antibiótico debo usar sino también en cómo evitar todo tipo de infección bacteriana.
Combinación de antibióticos
Hay que escoger bien a los pacientes para este procedimiento. La combinación de antibióticos no se debe hacer a la ligera. También se debe hacer de manera racional.
Cuando se sospecha que hay una gran cantidad de bacterias involucradas en el proceso infeccioso, entonces se pueden combinar. Sobre todo, cuando esténincluidas bacterias Gram+ y Gram- además de bacterias anaerobias. En estos casos se trata de pacientes en riego de shock séptico, que pone en peligro sus vidas.
La primera norma para esta combinación es usar antibióticos que actúen de manera distinta contra la bacteria en cuestión. La mayoría de los medicamentos con los que trabajamos actúan de tres maneras distintas: atacando la pared bacteriana, inhibiendo la síntesis proteica o dañando el ADN bacteriano. Entonces, para la combinación se debe tomar un medicamento que inhiba la síntesis proteica con uno que ataque la pared bacteriana, o se puede hacer otra combinación con uno que ataque la pared bacteriana y otro que dañe el ADN bacteriano, o uno que inhiba la síntesis proteica con otro que dañe el ADN bacteriano.
La segunda pauta a cumplir es la combinación de antibióticos bactericidas. No pueden ser antibióticos bacteriostáticos, porque esta última combinación le resta efectividad o incluso no logra potenciar lo que haría en caso de administrar solo uno de ellos. Hasta puede disminuir la efectividad de los antibióticos.
La combinación ideal es aquella que permite que los medicamentos usados actúen de manera distinta y que sean antibióticos bactericidas.
Al cumplir estas normas hay dos opciones de combinaciones a la hora de tratar a un paciente que lo necesite:
- Betalactámico + Aminoglucósido
- Betalactámico + Quinolona
Cualquier otra combinación que hagamos quizá no sea efectiva e incluso se le puede estar restando efectividad a esos antibióticos.
No es fácil acceder a cultivos con antibiogramas pero indicar antibióticos de forma empírica; tampoco es adecuado.
