En octubre la Asamblea Nacional del Poder Popular aprobó una nueva Ley de Salud Pública que se discutirá en su próxima sesión ordinaria, en el mes de diciembre. Con el anteproyecto de ese nuevo cuerpo legal coexisten la escasez, la inflación, el éxodo migratorio, la precarización de la vida, la falta de medicamentos y la depauperación de la atención médica en la isla; todos síntomas de la profunda crisis del presente.
El desabastecimiento en farmacias, los altos precios de medicamentos (de producción nacional e importados) en el mercado irregular, la falta de recursos en los hospitales y el deterioro en la calidad de la atención son parte del grueso de quejas de la población cubana en cuanto al impacto de la crisis en la salud pública. Sin embargo, las dificultades en otras áreas de la salud parecen menos discutidas en el espacio público, aunque merezcan la misma atención.
En ese marco también se incluyen los derechos sexuales y reproductivos y, entre ellos, el derecho al aborto. ¿Qué condiciones caracterizan hoy el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo en Cuba? ¿Qué tensiones se dan en los debates relacionados a este acto? ¿Qué nos depara el futuro?
El ministro de Salud Pública, José Ángel Portal, anunció en agosto de 2022 la actualización de programas relacionados a los derechos sexuales y reproductivos, entre ellos, el aborto, que se incluye en el conjunto de derechos refrendados por la Constitución vigente. Será también uno de los temas a regular en la nueva Ley de Salud Pública.
¿Por qué la necesidad de la garantía en forma de ley? En un país como Cuba, donde hablar de aborto no es un tabú, ¿por qué nos preocupa que un día no podamos acceder libremente a ese servicio? ¿Qué debe contemplar la ley para robustecer este derecho?
El aborto
El Artículo 443 del Código de Defensa Social del año 1936 (que estuvo vigente hasta 1976) determinó tres situaciones en las cuales la práctica del aborto estaba exenta de responsabilidad penal. No sería criminalizada la mujer que se practicara un aborto si: 1) era necesario para salvar su vida o para evitar un grave daño a su salud; 2) el embarazo había sido a causa de una violación o del delito de estupro; 3) evitaba la transmisión al feto de una enfermedad hereditaria o contagiosa de carácter grave.
Desde entonces las mujeres cubanas habían podido practicarse un aborto sin ser criminalizadas por ello y los médicos no eran penalizados por asistirlas, gracias a la flexibilidad interpretativa que otorgaba la primera de las causales eximentes de responsabilidad de la ley penal. Sin embargo, restricciones mediadas por la pobreza y la escasa disposición de clínicas seguras en zonas rurales, periféricas o populares determinaron que terminar con un embarazo no deseado a menudo fuera un privilegio de clase y no un derecho de todas. De ahí que los abortos inseguros y clandestinos en esa época provocaran el 60 % de las muertes maternas. Las mujeres pobres no iban presas por abortar, pero morían por ello.
El aborto en Cuba comenzó a practicarse de forma gratuita, segura, universal, sin restricciones y en todas las instituciones públicas de salud del país desde 1965. A pesar de que se mantuvo vigente la legislación penal de 1936, a partir de 1965 la no-criminalización del aborto se robusteció, bajo el amparo institucional y la conciencia en torno a los derechos reproductivos de las mujeres del nuevo gobierno revolucionario. No fue hasta la entrada en vigor del Código Penal de 1979 que la práctica se despenaliza plenamente y comienza a tipificarse el aborto ilícito (aquel realizado por lucro; fuera de las instituciones oficiales; por persona que no es médico o sin el consentimiento de la gestante).
Estos antecedentes han propiciado que hoy en el país se pueda hablar del aborto con mayor naturalidad que en otras latitudes, instaurándose en la noción social como un derecho inseparable de las mujeres. A la par, las instituciones y su cuerpo médico no se caracterizan por obstaculizar su práctica bajo dilemas éticos (como la objeción de conciencia1).
Sin embargo, concurren, por lo menos, tres variables que ejercen influencia en lo que concierne a la preservación de los derechos reproductivos: 1) la falta de reemplazo generacional (relacionado a que una de las causas de la baja natalidad es la práctica extendida del aborto); 2) el avance de los neoconservadurismos religiosos y no religiosos; y 3) el contexto de cambios/crisis que de manera intensa están sacudiendo las llamadas “conquistas históricas”, entre ellas, la salud y sus programas.
Si bien el aborto se encuentra actualmente institucionalizado y regulado mediante el artículo 36 del Reglamento de la Ley de Salud Pública y por las Guías metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo, no se encuentra amparado bajo una disposición normativa con jerarquía de ley.
El respaldo constitucional sería la máxima garantía, pero, en el momento oportuno, durante el debate del proyecto constitucional 2 en la esfera pública cubana en 2018, fueron desoídas las peticiones de feministas que reclamaban el blindaje de ese derecho. Lo congruente sería que la nueva Ley de Salud Pública así lo contemple.
Si bien el ministro ha reconocido que la interrupción voluntaria del embarazo no ha sido determinante en el descenso actual de la fecundidad, ni en la falta de reemplazo generacional; se ha extendido de manera injustificada el exceso de trabas burocráticas para realizar abortos y, en ocasiones, se ha negado explícitamente ese derecho esgrimiendo una “decisión gubernamental, con el propósito de aumentar la natalidad”.
Reconocido por las autoridades, el avance de los neoconservadurismos es otro fenómeno que pone en riesgo los derechos de mujeres y personas gestantes. Aunque fue 2018 el detonante de las acciones públicas de los grupos fundamentalistas en Cuba a raíz del debate del proyecto constitucional, estos colectivos prosperan en organización y efectividad, interfiriendo en la realización de los derechos sexuales y reproductivos (aquí un ejemplo, y aquí una investigación al respecto).
Esta no es una preocupación únicamente local. En 2022, cuando la Suprema Corte de Justicia de Estados Unidos revirtió la histórica sentencia del caso Roe vs. Wade de 1973, que había convertido a la interrupción voluntaria del embarazo en un servicio protegido por la Constitución bajo el derecho a la privacidad 2, las alarmas se encendieron en los países de América Latina y el Caribe. Era una clara muestra de que las ultraderechas y los neo conservadurismos arremetían una vez más contra los derechos de mujeres y personas gestantes.
La fecundidad
Disímiles investigaciones acerca del comportamiento de la fecundidad en Cuba han demostrado que la baja natalidad está asociada principalmente a las condiciones socioeconómicas existentes en cada período, y no al acceso al aborto inducido. Por ejemplo, entre 1920 y 1931, la tasa bruta de reproducción (TBR) descendió de 2,8 a 2,2 hijas por mujer debido, fundamentalmente, a la crisis económica mundial. 3
A partir de 1972 comienza a experimentarse un fuerte descenso en la fecundidad, y es en 1978 cuando la TBR queda por debajo del nivel de reemplazo generacional hasta nuestros días. Esta disminución se vio acelerada por las transformaciones socioeconómicas que generaron los programas sociales en beneficio de las mujeres en aquellos años, y en los cambios de los roles de género. 4
De 1982 a 1990 se recupera ligeramente el nivel de la fecundidad, coincidiendo con una mejoría económica sustancial en Cuba. Por su parte, la TBR hacia 1991 fue de 0.82 hijas por mujer, continuó su descenso hasta 1996 (0.70); y en el período de 1997 a 1999 hubo cierto ascenso de la fecundidad, coincidiendo con una leve mejora de las condiciones económicas.
Sin embargo, las campañas de apoyo a los programas de salud materno infantil; los programas educativos para la prevención, detección y el diagnóstico precoz del cáncer de mama, la concientización sobre la importancia de la anticoncepción y de evitar el embarazo en la adolescencia y los no deseados, sumado a la posibilidad material de prevenirlos, también tuvieron influencia en estas dinámicas.
Los servicios de planificación familiar estuvieron caracterizados por una mejora sistemática con el propósito de elevar la calidad de vida familiar, evitar la mortalidad materna e infantil causada por la alta cantidad de partos por mujer o por los embarazos adolescentes. De ahí que, junto al acceso libre y gratuito a los servicios de ginecología y obstetricia, la liberalización del aborto no es una causa directa de la baja natalidad, ni la principal, como tampoco puede ser desvinculada de las condiciones económicas y materiales de los programas de salud. Programas y servicios que, siendo conquistas históricas, se encuentran hoy depauperados, cuestión que ampliaremos más adelante.
Investigaciones periodísticas, además, han verificado que, entre 2018 y 2021 las interrupciones voluntarias de embarazo cayeron en más 33 mil, alcanzando esta etapa la cifra más baja de abortos inducidos desde 1980.
La Ley
El aborto es un derecho siempre en disputa al que le es vital el amparo legal con jerarquía normativa suficiente para preservarse (Ley o Constitución). Los cuerpos gestantes encaran, en consecuencia, una disputa de poder, control y disciplinamiento.
Por tanto, no basta que la nueva Ley disponga el derecho al aborto como se ha redactado en su Anteproyecto:
“Artículo 139.- La mujer, en ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos, decide sobre la terminación voluntaria del embarazo, mediante la realización de un proceder médico preventivo y terapéutico, en instituciones acreditadas para esta atención y por personal calificado, cumpliendo las regulaciones técnicas, éticas y jurídicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública.” 5
En primer lugar, la Ley debe reconocer a las mujeres y a todas las personas con capacidad de gestar que no se encuadran en la categoría “Mujer”, como lo plantea. El propio articulado reconoce la perspectiva de género antidiscriminatoria. Por ello, es importante el reconocimiento explícito de gestantes no binarias o transgénero.
Los términos para la interrupción del embarazo deben quedar esclarecidos desde la propia ley y no depender de reglamentos o decretos complementarios que en el futuro se puedan modificar fácilmente. Si las Guías Metodológicas para la instrumentación de todos los tipos de terminación voluntaria del embarazo estipulan que hasta las 12 semanas de edad gestacional el aborto se permite por decisión voluntaria y sin restricciones en cuanto a los motivos, y hasta la semana 26, por malformaciones fetales incompatibles con la vida; así debe quedar refrendado en la nueva Ley.
Es preciso que la ley enuncie que el Estado garantizará el aborto farmacológico, por aspiración y legrado. Es decir, tanto los procedimientos quirúrgicos como los no invasivos. De la misma forma, que las llamadas “instituciones acreditadas para esta atención” sean, en primer orden, públicas y gratuitas. El Estado cubano está obligado a garantizar que, en todo momento, la salud pública velará por el ejercicio de este derecho en los hospitales maternos, materno-infantiles, generales con servicio de ginecoobstetricia y en los 167 servicios de salud que realizan regulaciones menstruales.
La prevención y la violencia ginecológica
La eficacia de una ley tiene lugar cuando, en efecto, se disponen los recursos materiales y humanos para su consecución. No se puede hablar de aborto sin hablar de la prevención del aborto. Y, para ello, es indispensable abordar el tema de los programas de prevención y de la anticoncepción.
El propio Ministro de Salud Pública ha manifestado que los resultados de los programas de salud, como el materno-infantil (PAMI), “no son los esperados en todos los territorios de la nación”. Las tasas de mortalidad materna, infantil, bajo peso al nacer, y de embarazo adolescente, no reflejan mejoras sustanciales.
Problemas recurrentes como la falta de medicamentos, de materiales de hospitales, insuficiente servicio de alquiler de sillones de rueda, así como demoras pera recibir el servicio de ambulancia, caracterizan la fragilización de los servicios y programas de salud. A la vez, la falta de acompañamiento, de acciones de promoción y prevención en escuelas y comunidades afectan los servicios que prestan hospitales y políclinicos, como los relacionados a la salud sexual y reproductiva.
La crisis de preservativos tiene larga data en Cuba. Su peor momento se registró durante la pandemia, pero la escasez severa de condones continúa en las farmacias. En algunas zonas, la ausencia de este método anticonceptivo data de 2020. Las pastillas anticonceptivas también experimentan desabastecimiento; mientras ambos se encuentran a altísimos precios en el mercado irregular.
Se han reportado malas condiciones en consultas para la interrupción de embarazo, así como déficit de materiales y camas de ingreso. Esto aumenta el malestar de quienes acuden al servicio de salud y, además, representa una sobrecarga para el personal médico.
Al desabastecimiento y las negligencias se suma la violencia ginecológica. Se trata de una forma específica de violencia basada en género que ocurre durante el uso de servicios ginecológicos y en cualquier etapa de la vida de mujeres y personas gestantes (a diferencia de la violencia obstétrica, que abarca embarazo, parto o puerperio).
Las agresiones pueden ser físicas, verbales o psicológicas; y son ejercidas por profesionales de la salud. Resultan en una violación de los derechos humanos (sexuales y reproductivos), incluidos el derechos a la igualdad, la no discriminación, a la información, la integridad, la salud y la autonomía reproductiva en los servicios de salud. En la violencia ginecológica confluyen la violencia institucional y la violencia de género.
Por ejemplo, las violencias de este tipo pueden darse durante una prueba citológica, un exudado vaginal, una consulta de fertilidad, de reproducción asistida, una histerectomía o un aborto. Van desde ofensas, humillaciones, manipulaciones forzadas, miradas lascivas, burlas, reproches, insultos, comentarios sexistas, mensajes de culpabilización, hasta la falta u omisión de información.
Sobre esto último se basa el consentimiento informado, constituido por la autonomía de la paciente y la obligatoriedad del o la profesional de la salud de actuar con benevolencia, informando de los procedimientos, alcances y consecuencias en aras de recibir consentimiento y de dar un tratamiento digno al paciente.
La violencia ginecológica durante procedimientos de aborto tiene lugar en Cuba. Colectivos feministas han sistematizado testimonios de internautas que así lo aseveran (ejemplo 1 y ejemplo 2). Los artículos periodísticos citados en este texto también relatan hechos de violencia ginecológica cometidos durante procedimientos para terminar con embarazos no deseados.
Por estas razones la futura Ley de Salud Pública no puede omitir las obligaciones institucionales de prevención, anticoncepción, educación sexual integral, consentimiento informado, erradicación de la violencia ginecológica y obstétrica, de forma complementaria al reconocimiento del derecho al aborto. Incluyendo las vías de denuncia, reclamación y restitución/reparación de los derechos.
Una práctica sostenida de manera universal, libre, segura y gratuita por más de 50 años cala en la sociedad y en sus instituciones de manera favorable. Pero en tiempos de tanta inestabilidad, afianzarse en una ley nos asegura, al menos, que nos asiste el derecho. Describir los parámetros imprescindibles para que sea realizable el aborto de manera plena y digna, entonces, nos permite re-conquistarlo.
Notas y fuentes consultadas:
1 Argumento de carácter ético o religioso que una persona aduce para incumplir u oponerse a disposiciones, indicaciones o leyes oficiales, partiendo de su derecho a la libertad de conciencia, ya que le son contrarias a su creencia. Por ejemplo, cumplir el servicio militar, practicar un aborto, etc.
2 Valero, P. (2023). Estados Unidos, la Suprema Corte y el aborto. En: Valero, Perla (coord..) ¡Libres y soberanas! La lucha por el derecho al aborto. Conhacyt-CEMOS, México, pp. 115-129.
3 Herrera, L. y Catasús, S. (2010). La fecundidad en Cuba entre 1970 y 2008: una reflexión a partir de escenarios y coyunturas socioeconómicas. Población y Salud en Mesoamérica.
4 Los cambios socioeconómicos y los programas sociales acaecidos desde los inicios del proceso revolucionario incidieron significativamente en estos resultados: importante apertura de oportunidades de estudio y de trabajo tanto para hombres como para las mujeres; el acceso a la cultura de manera universal; la inserción masiva de la mujer en el ámbito educacional y en el mercado de trabajo con discretas acciones afirmativas, a la vez que se promovía la igualdad de sus derechos con respecto a los hombres.
5 La versión del Anteproyecto a la que se tuvo acceso fue la discutida por el gremio de profesores universitarios.
Lo que hace falta es que lleven a consulta popular todo lo que quieran aprobar, tal y como hicieron con el Código de Familia. Para que vean.