Yoanne Lisbet Valdés Caballero
El Golpe de Calor es una de las emergencias más complicadas en la Medicina Veterinaria y su incidencia va a depender del área geográfica en la que nos encontremos.
En nuestro país (Cuba), donde estamos sometidos diariamente a altas temperaturas y a una radiación solar tan fuerte, es importante tener en cuenta que podemos perjudicar a nuestras mascotas sin a veces darnos cuenta.
El Golpe de Calor ocurre no solo debido a la temperatura del medioambiente; también responde a la habilidad de los perros o gatos de termorregular su temperatura. La anatomía desproporcional de los perros derivada de las modificaciones intencionales en las razas provoca que una de las áreas de mayor disipación de calor sea la cavidad nasal. En esta cavidad hay una gran cantidad de vasos sanguíneos que posibilitan dicha disipación.
Cuando se compara un perro dolicocéfalo como el Pastor Alemán con un Bulldog, que es braquicéfalo, la capacidad nasal para la termorregulación disminuye; también tienen un paladar mucho más grueso que obstruye la orofaringe en muchos casos. Ya que no pueden sudar, una de las formas de disipar el calor es mediante el jadeo. Es por eso que estos perros se ven más afectados por el Golpe de Calor, aunque no estén expuestos a altas temperaturas.
Cuando se estresan o cuando tienen alguna otra patología, empiezan a jadear frecuentemente, presentan inflamaciones de la vía aérea superior y comienzan a desarrollar lo que conocemos como Golpe de Calor. Por estas características físicas que potencializan su manifestación, es muy importante saber que el Golpe de Calor no solo depende de las condiciones medioambientales como temperatura y humedad, sino también de las condiciones anatómicas de cada paciente.
Muchos propietarios no comprenden que los perros seguirán haciendo ejercicios o caminatas estén altas o no la temperatura y la humedad. Los perros siempre van a complacer a sus propietarios y muchas veces llegan colapsados y con las paticas bien rojas por el calor del asfalto después de paseos de tiempo prolongado.
Lo más importante sobre el Golpe de Calor es que un paciente puede tener hipertermia, que es la inhabilidad de disipar el calor, pero para diagnosticarlo con esta patología tiene que haber disfunción neurológica y aquí tenemos una gran diferencia en el reconocimiento. El tratamiento, entonces, se va a enfocar en el reconocimiento, en el triage o manejo inicial y después las terapias.
Un paciente que llega a consulta caminando, con respuestas craneoencefálicas normales, con temperatura de 41°C es un paciente que tiene hipertermia o, posiblemente, fiebre. Pero sin no tiene disfunción neurológica no se puede categorizar su padecimiento como Golpe de Calor. También se observan casos de accidentes donde los perros son dejados dentro de los carros, por ejemplo, y la temperatura se puede elevar.
Por eso hay varias condiciones que conllevan al golpe de calor, tanto medioambientales y relacionadas con la falta de cuidados por parte de los tutores. De acuerdo al grado severidad de disfunción neurológica presentada por el paciente e identificada en consulta, se puede clasificar el Golpe de Calor. Para diagnosticar el grado de severidad se tienen en cuenta otras manifestaciones, no solo la disfunción neurológica sino también la disfunción renal y hepática. De la severidad depende la hospitalización o las recomendaciones para el tratamiento; mientras más severas sean las manifestaciones se recomienda la hospitalización de inmediato.
Muchos casos de pacientes con hipertermia que no presentan disfunciones neurológicas severas, que no tienen disfunción renal o hepática, se pueden manejar con una hospitalización corta y enviarlos a casa con un monitoreo frecuente. Hay casos típicos como por ejemplo cuando llega un perro braquicéfalo con otra patología como el estrés y se puede ver que hay hiperemia, sus mucosas están rojas, tiene evidencia de obstrucción de la vía aérea alta, y su temperatura es de 41°C. Este paciente se puede sedar, se le pueden indicar esteroides para reducir la inflamación. Se le pueden hacer análisis de sangre y ver su función hepática y renal. Si no tiene disfunciones de este tipo se puede tener unas horas hospitalizado, monitorearlo y luego enviar a casa cuando sus funciones neurológicas están normales; está alerta.
No obstante, pacientes que llegan a consulta con una temperatura de 43°C, totalmente comatosos (en estado de coma clínico), se intuban sin necesidad de sedación pues están comprometidos neurológicamente y no tienen buenas respuestas craneoencefálicas. En estos casos, la severidad nos va a indicar cómo debemos manejar a estos pacientes, qué tipo de recomendaciones y qué tipo de discusiones tendemos con los propietarios. Desafortunadamente, es difícil de predecir pero estos pacientes pueden llegar a presentar disfuncionalidad multiórganos.
Muchas veces llegan a consulta pacientes con temperaturas bajas cuyo dueño reporta haber intentado bajar la temperatura del animal con baños fríos luego de haber colapsado durante una caminata, debido al calor. Estos pacientes tienden a no evolucionar tan bien con la hospitalización. En estos casos no se debe tratar de bajar la temperatura de forma muy rápida, como sucede cuando se aplican esos baños fríos. Esto puede causar un incremento en el cambio térmico que afecta las proteínas circulantes. Los cambios de coagulación resultantes dan más chance a una hipotensión y mayor oportunidad de falla multiórganos.
¿Cómo se puede bajar la temperatura de estos pacientes entonces? Se les debe dar un baño con agua a temperatura ambiente, no agua fría ni helada. Mientras más rápido bajemos la temperatura podremos causar más vasoconstricción, lo que puede cambiar más rápidamente el estado fisiológico del paciente, se puede reducir la perfusión tisular y esto puede llevar a mayor falla multiórganos.
Lo que se recomienda en casos como el anterior es poner un ventilador delante de los animales para ayudarlos a disipar el calor. Se les puede dar un baño o ponerles una toalla mojada por unos segundos. En pacientes que tienen mucho pelaje, se recomienda quitarles el pelo para que aumente la capacidad evaporativa. Es importante que no se aplique alcohol en las patas, o hielo.
Lo que hagamos en los primeros minutos ante un posible Golpe de Calor es decisivo, porque esto puede influir en la evolución del paciente. Se recomienda parar de reducir la temperatura una vez que esta llegue a 39.5 – 39°C. Aquí se deben parar todas las medidas de enfriamiento externo para prevenir que la temperatura baje a estados subnormales.
¿Qúe terapia de fluidos debo usar?
Pacientes de Golpes de Calor siempre llegan a la clínica con un grado de shock distributivo que es secundario al daño térmico del endotelio. Como sucede con un paciente séptico, estos pacientes van a tener daño endotelial que provoca vasotensión y vasoplejia significativa. Mientras que en algunos de ellos se presentan vómitos o diarreas debido a que el sistema gastrointestinal es uno de los sistemas de órganos de choque, otros no presentan mayores pérdidas volémicas. En estos últimos casos, se les puede dar bolos de fluidos para tratar de restaurar la normotensión y no sobrecargarlos, porque ese endotelio está disfuncional y la carga de fluidos se va a acumular en el intersticio. Hay que pensar primero que el Golpe de Calor es una patología que se presenta de forma aguda, de forma rápida; no se trata de un paciente que viene deshidratándose por días. Entonces, al administrarles altas cargas de fluidos estaríamos contribuyendo a que se produzca un edema en los órganos, cuando lo que estamos tratando de prevenir es la falla multiórganos.
Se recomienda dar fluidos que no sean nefrotóxicos, medidas que sean nefroprotectoras, pues estamos tratando de prevenir que no hay daño renal para que haya un buen control de electrólitos, pues una de las consecuencias del Golpe de Calor es la Disfunción Renal Aguda. Por fluidos nefrotóxicos nos referimos a los que tienen alto contenido de cloruros, como la solución salina, y es importante aclarar aquí que esta no es una solución
fisiológica, pues es acidificante, con altos contenidos de cloruro que conducen a la disfunción renal y a una isquemia renal. Los llamados coloides también se están usando cada vez menos en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Medicina Veterinaria porque están causando daño al epitelio.
Después de monitorear la presión arterial y frecuencia cardiaca del paciente en consulta, se puede empezar con un bolo de fluidos de 10-20 ml x kg. El fluido debe ser balanceado; ni solución salina ni coloide sintético. Los pacientes braquiocefálicos deben ser intubados y sedados, esto nos va a ayudar a termorregular mejor al paciente porque sus características anatómicas pueden estar obstruyendo las vías aéreas, lo cual está llevando a ese Golpe de Calor en cierta forma. Por ello, es importante que aseguremos esa vía aérea de forma rápida. Los pacientes de este tipo que tengan edema de la laringe pueden requerir ventilación mecánica. Estos pacientes se pueden deteriorar presentando edema pulmonar no cardiogénico. Por eso, es bueno tomarle una radiografía inicial de tórax para estar seguros de que no hay edema.
A pacientes que no son braquiocefálicos se les puede dar oxígeno mediante una máscara. Muchos de ellos no tienen una patología pulmonar primaria, pero se benefician mientras los estabilizas, mientras le haces el triage o le das un bolo de fluidos y de oxígeno en los primeros minutos. Es muy importante proteger las vías aéreas porque pueden haber vómitos o regurgitación y, consecuentemente, una broncoaspiración.
Valoración neurológica del paciente
Dependiendo de la causa del Golpe de Calor se verán diferentes tipos de estados neurológicos. Muchos pacientes presentan estados semicomatosos, no responden al estímulo externo. Es difícil saber qué área del cerebro fue afectada en dichos casos. Se pueden ver diferentes tipos de daños neurológicos como ataxia (pérdida de movimiento), pacientes que no pueden ver, pacientes con síndromes vestibulares. Pero no hay algo que pueda predecir los cambios neurológicos. Lo importante es saber en estos casos que si los pacientes se recuperan, si no hay fallo multiórganos, la mayoría tendrán alta médica, sin daño neurológico que afecte su calidad de vida. Previamente al alta se deben hacer exámenes de diagnóstico para evaluar el estado clínico patológico del paciente.
En algunos casos se pueden presentar estados hipoglicémicos leves asociados a estrés, que pueden mejorar con horas de hospitalización y uso de la dextrosa para proteger el estado neurológico del paciente. En casos muy severos, los pacientes pueden desarrollar convulsiones y si estas no se deben a un estado hipoglicémico debemos tratar esta convulsión con medicamentos como midazolam o diazepam, y continuar su administración en las próximas 24 o 48 horas.
Atención al Sistema Gastrointestinal
Al ser este uno de los sistemas que más daño sufre en un Golpe de Calor, el paciente se puede presentar vómitos, diarreas con sangre severas y en esos casos hay que controlar la pérdida de volumen. En muchas de estas situaciones se pueden usar dos o hasta tres terapias anitheméticas y medicamentos como Serenia, Metroclopramida, Ondansetrón. Es preciso hacerle un ultrasonido al animal y si se percibe un íleo severo con un volumen residual gástrico se le puede pasar una sonda nasogástrica. Esto es algo muy importante en pacientes con Golpe de Calor severo. Hay que tratar de pasar esa sonda lo más temprano posible, aunque puede que algunos no toleren su colocación; pero es muy importante porque ayuda a monitorear el volumen residual gástrico y a empezar la nutrición temprana una vez el paciente esté estable.
No hay mucha evidencia de que sean necesarios los protectores gástricos en esos casos. Uno de los problemas al usar inhibidores de la bomba de protones en pacientes críticos es que al elevar el PH en el estómago va a haber mucha más colonización de bacterias y, en consecuencia, un chance más elevado de que haya una broncoaspiración con componente bacteriano. La hematemesis severa, por su parte, puede llevar a un grado de ulceración y es ahí cuando se manejan los protectores gástricos. Se puede utilizar el Omeprazol o el Sucralfato si el paciente tolera la vía oral. Para usar antibióticos es muy importante evaluar al paciente y evaluar las escalas de severidad del Golpe de Calor. Debido al riego de translocación de bacterias del sistema gastrointestinal a la sangre, se recomienda usarlos. Se pueden utilizar antibióticos para manejar las bacterias Gram Positivo y Gram negativo y las bacterias anaeróbicas. Muy importante evadir antibióticos nefrotóxicos como los aminoglucósidos por las posibilidades de insuficiencia renal.
