El envejecimiento, la salud y el papel emergente de las mipymes: entre la equidad y la eficiencia

Un amigo me contó que en su hospital improvisaron un sistema para calentar las comidas de los pacientes: un horno viejo, reparado por un técnico jubilado. “Aquí todo se resuelve con inventos”, decía con orgullo. Y es cierto: la creatividad cubana ha salvado más de una situación. Pero también es cierto que no podemos depender únicamente de inventos; necesitamos estabilidad y sostenibilidad. 

Convertir las dificultades en anécdotas no debe hacernos olvidar que detrás hay un sistema que se desgasta. La pregunta es cómo evitar que la salud se convierta en un recuerdo de tiempos mejores. 

El envejecimiento de la población cubana es posiblemente el reto más importante que enfrenta el sistema nacional de salud, si descontamos la situación económica del país. Esto significa más pacientes con enfermedades crónicas, mayor tiempo enfermos y con mayor demanda de cuidados prolongados, lo que exige un cambio profundo en los paradigmas de atención y en la organización de los servicios. Son los mayores consumidores de servicios sociales y de salud.

A este cambio de “clientes” se le suma la muy precaria situación del país. La equidad, sello histórico del sistema cubano, se enfrenta al desafío de garantizar calidad y cobertura en un contexto donde la demanda se concentra cada vez más en personas mayores y donde el financiamiento es cada vez más difícil.

En este escenario, las mipymes (y también los trabajadores por cuenta propia y las cooperativas no agropecuarias) emergen como actores capaces de aportar soluciones complementarias que fortalezcan la capacidad del sistema sin mercantilizar la salud. La salud no es una mercancía, pero cuesta. 

Confundir la privatización de la atención médica con la participación privada en funciones de soporte y ciertos servicios es un error que puede distorsionar el debate. Permitir que mipymes y otros actores no estatales asuman determinadas tareas que hasta ahora tienen prohibidas es reconocer que las asociaciones público-privadas pueden coexistir con una salud pública robusta. 

Lo intocable y lo transformable es relativo, como hemos visto en días recientes en las sesiones del Pleno extraordinario del Comité Central del Partido Comunista de Cuba y de Tercera Sesión Extraordinaria de la Asamblea Nacional del Poder Popular. 

Los cubanos ya tenemos desigualdades en la salud. Estas desigualdades tienen determinantes claros: inflación, dolarización parcial, alimentación deficiente, tensiones en la capacidad de respuesta del sistema nacional de salud, limitaciones en el transporte, el bloqueo con sus consecuencias, vejez tecnológica, disminución de los trabajadores del sistema, entre otros. 

Si las acciones que tome el sistema no se adaptan a estas circunstancias, estarán destinadas desde su nacimiento a no cumplir lo que se desea.   

Siempre he dicho que las medidas que se tomen para afrontar el envejecimiento (y aclaro, afrontar y no enfrentar, como dicen muchos discursos, medios de prensa y noticias oficiales) beneficiarán a la mayoría de la población, sean niños, mujeres embarazadas o cualquier otra persona. 

Por ello he tomado el envejecimiento como ejemplo de uno de los mayores retos de nuestra sociedad en general y del sistema de salud en particular, para comentar algunos aspectos de la financiación de la salud y de algunos cambios que se pueden pensar al interior de la salud y al exterior de la misma, sin pretender agotar todas las formas y mecanismos posibles para mejorar la salud de nuestra población. 

La cadena de provisión de servicios de salud: un sistema complejo

Las instituciones de salud, sean policlínicos, hospitales, hogares maternos u otros, necesitan ropa limpia, alimentación adecuada, transporte, insumos y mantenimiento de equipos, entre otros aspectos. Ninguna de esas áreas es estrictamente médica, pero todas son vitales para que el sistema funcione eficientemente. Si, por ejemplo, una mipyme se encarga de la lavandería; la institución se libera de una carga logística y puede concentrarse en los servicios de salud que brinda. Lo mismo ocurre con el transporte sanitario no especializado, producción y comercialización de dispositivos médicos, gastables, ayudas técnicas o equipos e instrumental mobiliario, por citar algunos otros ejemplos.

Esta terciarización busca la reducción de costos operativos al delegar funciones no críticas, pudiéndose lograr una mayor eficiencia y permitiendo que las instituciones se enfoquen en la atención, la docencia y la investigación. 

La cadena de salud, vista en su totalidad, abre espacios para la asociación público-privada en funciones complementarias y de soporte, siempre con estándares de calidad definidos. El reto está en que el Estado acepte que no tiene que hacerlo todo y que abrir espacio a las mipymes no significa mercantilizar la salud, sino fortalecerla. 

Las asociaciones público-privadas en la salud son decisión del Estado, no del sector de la salud. Cada área representa una oportunidad de negocio y, al mismo tiempo, un alivio para un sistema que debe adaptarse al envejecimiento. 

En cada eslabón de esta cadena hay oportunidades para que las mipymes privadas participen, siempre que se respeten la regulación de calidad y las buenas prácticas.

Para entender cómo puede participar el sector privado en el sistema de salud sin que ello implique privatizar la atención médica, se puede mirar la salud como una cadena de provisión de servicios que comienza en la atención primaria, en el médico y la enfermera de la familia, y se extiende hasta los hospitales, hogares maternos, instituciones sociales, entre otras, pasando por la oferta de servicios en los diferentes niveles de atención. 

Incluye infraestructura, logística, administración, tecnología, servicios complementarios, y abarca hasta la asistencia y seguridad social. Cada eslabón requiere recursos y organización, y ahí las mipymes pueden aportar. Hay servicios que hoy el Estado presta con dificultades, y aunque en algunos casos ya se tercerizan, podrían mejorar mucho en eficiencia y eficacia. 

Oportunidades reales dentro de la propia salud

Una pregunta interesante pudiera ser: si la institución de salud le paga a las mipymes por hacer esto, ¿por qué no les paga a trabajadores propios del sector que antes realizaban estas funciones? ¿Dónde está la “ganancia” para la salud? Bueno, pudiéramos enumerar múltiples razones; solo citaré algunas: emigración del sector, obsolescencia, rotura y falta de equipamiento o repuestos, dificultades del sector estatal para adquirir lo anterior, por poner algunos ejemplos. 

Teniendo en cuenta esto, surge esta pregunta: ¿en qué áreas concretas de esa cadena pueden insertarse las mipymes, los trabajadores por cuenta propia o las cooperativas no agropecuarias? 

La respuesta abre múltiples caminos y puede generar controversia. Algunos ejemplos: 

En el soporte de infraestructura, pueden apoyar tanto desde hospitales hasta consultorios, como apunté antes, limpieza, lavandería, alimentación, mantenimiento de instalaciones y seguridad. En la logística, pueden encargarse del transporte de pacientes no críticos, distribución de medicamentos e insumos, de la gestión de inventarios y de la producción de insumos no médicos. 

Si se realiza correctamente, se eleva la capacidad operativa, se reducen costos de transacción frente a gestionar todo internamente, permite pasar de “empleo” a “contrato por resultados”, hay más flexibilidad para responder a picos de demanda, reduce carga administrativa, mejora estándares si hay fiscalización técnica y reduce el riesgo de “cadena rota” en logística e insumos no médicos.

Estamos hablando de pagar para que se mantenga operando la infraestructura y la logística. No se trata de que el Estado “gane” económicamente hablando, sino de la necesidad de garantizar acceso y calidad con recursos que el Estado no dispone.

En investigación y desarrollo, pueden producirse o encadenarse con centros que tienen infraestructura para hacer prótesis y órtesis, kits diagnósticos, etc.

De cara al envejecimiento, ya existen mipymes que se dedican a la atención de personas mayores (no pacientes mayores, que no es lo mismo), desde la atención domiciliaria hasta el internamiento (esto último ya aprobado después de largos años de buscar el momento adecuado). 

Los emprendimientos no estatales también podrían ser autorizados a la confección y comercialización (y que no sea con el Ministerio de Salud Pública el único destinatario de la comercialización) de material gastable, insumos y mobiliario no clínico, oferta de algunos servicios como de electromedicina, de ciertas atenciones estomatológicas, rehabilitación y fisioterapia, podología, importación y comercialización de ayudas técnicas, importación de materias primas y consecuente producción de medicamentos y envases para estos. 

¿Y por qué no autorizar farmacias privadas, con lo que se contribuiría a regular el mercado informal de venta de medicamentos? Estas y otras son áreas que, con todas las regulaciones de buenas prácticas, se pueden valorar. A esto me he referido en una publicación anterior.

No se trata de competir con el Estado, sino de complementarlo. Si mantenemos la idea de que la salud es intocable, la realidad muestra que ya está siendo tocada por la crisis. La pregunta es si vamos a permitir que se deteriore sin remedio o si vamos a abrir espacios controlados para que el sector no estatal ayude a sostenerla.

Cada área representa una oportunidad de negocio, que incluye también un alivio para el sistema estatal, que hoy carga con responsabilidades que podrían ser compartidas. La resistencia del Estado a habilitar estos espacios se puede explicar por miedo a perder control, desconocimiento, cerrazón ideológica, intereses arraigados, visión limitada y apego a la estabilidad de sus posiciones, pero la realidad económica obliga a repensar los límites. 

El reciente decreto 127, relacionado con la gestión salarial en unidades presupuestadas, beneficia solo a 5 unidades de salud pública en todo el país, y el también reciente decreto ley 114, referente a la asociación entre empresas estatales y sector privado, aunque ayude a través de la redistribución de riquezas a la salud y a la educación, excluye del objeto social de las nuevas empresas que se creen actividades como la prestación de servicios de salud. Esto es independiente del aumento de los salarios al área presupuestada recién anunciado en la tercera Sesión Extraordinaria de la Asamblea Nacional del Poder Popular. 

La pregunta no es si las mipymes deben participar, sino cómo hacerlo sin romper la equidad.

La participación no estatal en salud no es un asunto de blanco y negro. Tiene costos y beneficios que deben ser evaluados con rigor. Entre los beneficios está una posible mayor eficiencia en procesos logísticos y administrativos, la generación de ingresos y empleo en el sector privado y un alivio de carga estatal que permitiría a las instituciones de salud concentrarse en la salud de las personas. 

Entre los costos, está el riesgo de desigualdad si no se regula adecuadamente, la dependencia de terceros con posibles fallos en la cadena, la necesidad de auditorías y supervisión para garantizar estándares y la resistencia laboral en el área estatal que puede ver amenazados sus espacios, entre otros. 

El dilema está en qué costos y qué beneficios estamos dispuestos a asumir. Si privilegiamos la equidad, el Estado debe mantener el control de la atención médica esencial, pero puede abrir espacio a mipymes en funciones complementarias. Si privilegiamos la eficiencia, habrá que aceptar mayor participación privada en áreas sensibles de algunos servicios. 

Por otro lado, en paralelo y tan pronto la economía lo permita, se debe optimizar lo que ya tenemos y hacemos al interior del sector, como por ejemplo extender técnicas de mínimo acceso, subir la edad de atención geriátrica a 65 años, potenciar las llamadas interconsultas en la atención primaria y fomentar consultas ambulatorias especializadas y multidisciplinarias en sustitución de ingresos hospitalarios innecesarios, capacitar en atención a pacientes mayores, entre otros aspectos. Esto y otros aspectos harán más eficiente a la salud pública y ayudarán a disminuir costos.

La posibilidad de cobrar por parte de Salud a empresas estatales o privadas por servicios como chequeos periódicos a trabajadores o ciertos análisis relacionados con la higiene del trabajo y la epidemiología es muy válida. Un papel también importante en el financiamiento sigue siendo la exportación de conocimientos, vacunas y productos biotecnológicos, que se debe seguir potenciando. 

Asimismo, hay que retomar y revalorizar la atención a los propios trabajadores de la salud, quienes sostienen el derecho a la misma. Eso va mucho más allá del aumento de la base salarial.

La decisión depende de la visión de país que se quiera construir y de la claridad sobre a quién queremos beneficiar y cómo. Se debe buscar un equilibrio entre lo que no se debe tocar y lo que se puede cambiar. No hacer nada es también una decisión, y sus costos ya los estamos pagando.

Más allá del sector salud

Por otro lado, el sistema de salud no puede mejorar aislado del resto de la economía: si no se transforma el entorno económico, no puede haber cambios favorables en la salud. Todos los subsistemas sufren si el sistema está en crisis. La salud de la población no es solo un tema del sector salud, es un tema de desarrollo, es un asunto de gobierno. 

Las reformas externas al sector de la salud como tal no son piezas aisladas. Son engranajes que, si funcionan de manera coordinada, crearán el marco para transformar el sistema de salud cubano. Esto es válido para cualquier subsistema. 

La búsqueda de sostenibilidad en sistemas universales de salud ha llevado a otros países a combinar impuestos, seguros complementarios y mecanismos como loterías sociales. Como me dice un amigo, hay un gran maletín con herramientas para mejorar, pero se tiene miedo de meter la mano en ese maletín, como si estuviera lleno de alacranes.

La salud como derecho, no como mercancía

El debate sobre la participación privada en el sistema de salud cubano no puede reducirse a cálculos económicos ni a balances de eficiencia. Es, ante todo, un debate ético y social. La salud ha sido concebida en Cuba como un derecho universal, no como una mercancía que se compra o se vende. Sin embargo, la realidad actual obliga a reconocer que el sistema, tal como está, no puede sostenerse sin cambios. Como en todo, pueden existir riesgos, por lo que es necesario, como es lógico, establecer estándares, auditorías, etc. 

No se trata de privatizar hospitales ni de cobrar por consultas médicas esenciales, sino de permitir que actores privados asuman funciones de soporte y servicios no esenciales y complementarios. De esa manera, se puede preservar la equidad y se evita que la salud se convierta en un negocio.

Hay preguntas inevitables: ¿a quién beneficia la participación privada?, ¿qué modelo queremos privilegiar?, ¿cómo se garantiza la equidad? Si las respuestas privilegian a los ciudadanos, la participación privada puede ser una herramienta para sostener el sistema. 

El inmovilismo, el miedo a abrir espacios, puede ser tan dañino como la privatización. No hacer nada es también una decisión, y sus costos ya se están pagando: hospitales sin insumos, médicos que emigran, enfermeras que salen del sector, listas de espera quirúrgicas con decenas de miles de pacientes. 

La ética, en este caso, no está solo en defender principios, sino en encontrar soluciones que permitan que esos principios se mantengan vivos en la práctica. La aplicación del principio de redistribución contribuirá a evitar que la lógica de mercado termine segmentando a la población por su capacidad de pago. 

La participación de personas jurídicas no estatales no es la solución, pero sí es parte de la solución. 

El reto es construir un modelo mixto o híbrido que preserve la equidad, pero que también reconozca la necesidad de eficiencia. Un modelo que entienda que la salud no es una isla, sino parte de un sistema social y económico más amplio. Y un modelo que, en medio de la crisis, se atreve a innovar sin renunciar a sus valores.

El futuro dependerá de cómo se articulen las políticas públicas, de qué áreas sociales y económicas se transformen y de qué modelo de país se quiera construir. La salud es la síntesis de todas las políticas.