Dr. Carlos Alberto González
La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo después de 12 meses de relaciones sexuales no protegidas. Según un informe reciente publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), muchas personas padecen esterilidad en algún momento de su vida. De hecho, cerca del 17,5 % de los adultos (es decir, alrededor de uno de cada seis) presenta este problema. Por ello es urgente aumentar el acceso a la información y la atención hacia la esterilidad, de forma asequible y con calidad, para quienes o necesitan.
La contribución masculina a la infertilidad de la pareja oscila entre el 30 y el 40 % de los casos. Por lo general, uno de cada 20 personas de sexo masculino tiene algún tipo de problema de fertilidad, con bajo número de espermatozoides en el eyaculado. Sin embargo, solo uno de cada 100 hombres no tiene espermatozoides en su eyaculado. ¿Cuáles son las principales causas de esto? ¿Cuántas tienen solución? ¿Qué hacer para evitarlo? De esos temas estaremos hablando en el artículo.
Vida de un espermatozoide
Antes de entrar de lleno a hablar del tema de la infertilidad masculina, debemos referirnos a la espermatogénesis. O, para decirlo con palabras llanas, al proceso de formación de los espermatozoides, que son los gametos masculinos. Este proceso ocurre en los testículos, específicamente en una estructura llamada túbulos seminíferos testiculares y tiene una duración aproximada de 62 a 75 días.
Sin embargo, la formación de los espermatozoides comienza, en rigor, mucho antes: alrededor del día 24 del desarrollo embrionario del organismo de sexo masculino. En ese momento se producen unas 100 células germinales que migran hacia los esbozos de los órganos genitales. Sobre la cuarta semana de desarrollo se habrán convertido en unas 4000.
Pero no es hasta la pubertad cuando los testículos comienzan a producir espermatozoides. Este proceso se mantendrá a lo largo de la vida del varón, aunque la calidad y la cantidad de los espermatozoides puede ir descendiendo con el tiempo.
Por otro lado, resulta fundamental comprender que este es un proceso controlado hormonalmente. En él interviene el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Las alteraciones en la secreción de hormonas pueden dar lugar a que no se generen espermatozoides.
Fases de la espermogénesis
La espermogénesis consta de tres fases. En la primera, a partir de una célula madre se forman células germinativas de primer nivel, que cuentan con una dotación completa de cromosomas. Es decir, 23 pares.
En la segunda fase se reduce a la mitad la información genética. De esta manera, el espermatocito inicial, con 46 cromosomas, se divide en dos espermatocitos de segundo nivel que, a su vez, se dividen en dos células de 23 cromosomas.
En la tercera fase se da la maduración final de las células. Durante el proceso, la cola aumenta de tamaño y la cabeza, que contiene la información genética, disminuye y se vuelve puntiaguda para poder atravesar la zona que precede al óvulo.
Las hormonas que intervienen en la formación del espermatozoide son:
- Testosterona: se encarga de activar los genes que promueven la división de las células germinativas.
- FSH (Hormona Folículo Estimulante): nutre al espermatozoide y favorece su maduración
- LH (Hormona Luteinizante): activa la liberación de testosterona.
- Inhibina: inhibe la liberación de FSH, deteniendo el proceso de espermatogénesis.
- Hormonas tiroideas. Participan en la regulación de todo el proceso.
Fecundación: el apasionante camino del espermatozoide hasta el óvulo
El camino que recorre el espermatozoide hasta el óvulo se divide en dos etapas, la primera ocurre dentro de los órganos sexuales masculinos. La segunda ocurre una vez que el espermatozoide entra en el aparato reproductor femenino hasta llegar al óvulo y fecundarlo.
Durante la primera etapa, unos 250 millones de espermatozoides se recubren de fluidos seminales provenientes de las vesículas del mismo nombre y de la próstata. Estos fluidos preservan su actividad y su capacidad fertilizante hasta 48 horas después de ser expulsado. Si están dentro del aparato genital femenino esta vitalidad se puede extender a 72 horas.
El número de espermatozoides por eyaculación depende de varios factores como la edad, grado de excitación, tamaño de los testículos y frecuencia de eyaculación. Para que un hombre se considere de normalidad espermática (normozoospermia), tendría que tener al menos 15 millones de espermatozoides por mililitro de eyaculado o 39 millones en el volumen total de la muestra.
Una vez el óvulo se libera, el viaje se convierte en una auténtica carrera de obstáculos en la que el espermatozoide debe llegar a la meta antes de 24 horas si quiere lograr la fecundación, ya que este es el tiempo de vida media de un óvulo. Para eso cuenta con la acción propulsora de la cola, la cual provoca que se desplace.
Entre los obstáculos que deberá vencer están el PH ácido de la vagina y la oposición de los glóbulos blancos (células defensivas) que detectan el espermatozoide como una célula enemiga e intentan destruirlo. Luego, llega a la unión utero-tubárica, la más estrecha del recorrido y en la que se pierden muchos espermatozoides. Aquellos que consiguen llegar a las trompas deben sortear las paredes, que ejercen una fuerza en la que muchos quedan adheridos.
Los pocos que consiguen escapar, deberán atravesar la mayor barrera de todo el camino: la zona pelúcida del óvulo. Se trata de una capa que rodea al ovocito. Normalmente, solo un espermatozoide será capaz de atravesarla.
Si el óvulo no se ha liberado en el momento exacto para dar la bienvenida al espermatozoide – y ya hemos visto en artículos anteriores que muchas cosas pueden ocurrir para que esto no suceda – toda la carrera será en vano. El gameto que supere todas estas barreras será el “espermatozoide ganador”, el que fecundará el óvulo.
Tipos de esterilidad masculina
A continuación veremos los factores o causas de infertilidad masculina. Para su estudio, estos factores se dividen en cuatro grupos. Sin embargo, en un paciente pueden coincidir varios y otros que veremos más adelante.
- Factor pretesticular o endocrino
Este tipo de esterilidad se debe a problemas en la regulación hormonal de la espermatogénesis, es decir, la producción de espermatozoides. Las hormonas secretadas por la hipófisis (LH y FSH), encargadas de actuar en la función reproductora del varón, pueden verse alteradas por varios motivos. Entre ellos:
- Hábitos de vida poco saludables.
- Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
Estas alteraciones pueden deberse a problemas de nacimiento o ser causados por factores externos, como algunas sustancias o fármacos, que pueden alterar a todo el sistema de regulación hormonal y producir problemas de fertilidad
- Factor testicular:
Cuando se habla de un “factor testicular” se hace referencia a cualquier alteración o defecto que afecte directamente a los testículos. La infertilidad masculina por una causa testicular puede haberse producido desde el nacimiento o bien por agentes externos en cualquier momento de la vida.
Entre los factores congénitos estás las alteraciones genéticas que afectan el número de los cromosomas u otras alteraciones en la actividad de los genes, como el síndrome de Noonan.
Entre los defectos testiculares adquiridos vamos a encontrar aquellos producidos por fármacos, como los utilizados en el tratamiento del cáncer, el consumo de drogas, la radioterapia, los traumatismos, las infecciones, etc. Las patologías más conocidas son el varicocele, la criptorquidia, también conocida como testículo no descendido, la orquitis, que es la inflamación de los testículos, y el hidrocele testicular.
- Factor postesticular:
La esterilidad masculina por factores postesticulares engloba todos aquellos casos que son debidos a obstrucciones o alteraciones en las vías seminales. Se trata de estructuras que deben atravesar los espermatozoides para salir al exterior, una vez que han sido producidos.
Entre las causas de provocan está obstrucción podemos citar las infecciones, particularmente las de trasmisión sexual, los traumatismos, la presencia de anticuerpos antiespermatozoides, entre otras.
- Factor espermático:
Finalmente, el factor espermático es la más común dentro de las causas de esterilidad masculina. En esta categoría se incluyen las alteraciones de los espermatozoides que afectan directamente a su forma, movilidad, vitalidad o cantidad.
Para analizar la calidad seminal, se realiza un estudio llamado seminograma o espermograma, que permite diagnosticar las siguientes alteraciones:
- Oligozoospermia: Baja concentración de los espermatozoides en la muestra.
- Astenozoopermina: Alteraciones en la movilidad de los espermatozoides.
- Teratozoospermia: Elevada cantidad de espermatozoides con una estructura anormal.
- Necrospermia: elevada cantidad de espermatozoides muertos.
- Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
La opinión del experto
OnCuba tuvo la oportunidad de conversar sobre fertilidad masculina con el Dr. Iván Donchev Martínez, especialista en MGI y Urología, quien labora como urólogo del Centro Provincial de Reproducción Asistida en Humanos, en Holguín. A continuación las preguntas que dirigimos al experto con sus respuestas.
¿Qué diferencia existe entre infertilidad y esterilidad?
La infertilidad es la incapacidad de la pareja para llevar un embarazo a término. La esterilidad, por su parte, es la incapacidad de concebir un embarazo luego de un año de relaciones sexuales completas (con eyaculación dentro de la vagina) y sin la utilización de métodos anticonceptivos.
¿Cuáles son, según su experiencia, las causas más frecuentes de infertilidad masculina en Cuba?
En nuestro medio, son muy frecuentes las infecciones de trasmisión sexual que se traducen en el espermograma como leucoespermia. Es decir, la presencia de glóbulos blancos o leucocitos, que son las células defensivas del cuerpo, en la esperma. Esto trae como consecuencia alteraciones en la concentración, movilidad y la forma de los espermatozoides y, por supuesto, dificulta el logro de un embarazo. También se observan todas las demás causas que se han enumerado a lo largo del artículo, tanto genéticas, como hormonales, enfermedades como la fribrosis quística, causas iatrogénicas, específicamente, la ligadura de los conductos aferentes en la cirugía de varicocele, pacientes sometidos a radiaciones…
¿Existe algún grupo poblacional más afectado que otro?
Entre los grupos poblacionales más afectados podría citar aquellos hombres que por su trabajo están directamente expuestos a radiaciones, ondas electromagnéticas o aquellos en contacto directo con agrotóxicos.
El componente genético también es fundamental. Hay familias donde la esterilidad en hombres es muy frecuente. En estos casos la solución suele ser muy complicada. De hecho, algunos no clasifican para técnicas de reproducción asistida y necesitan de un donante.
¿Qué factores de riesgo para la esterilidad masculina son frecuentes en nuestro medio?
El hábito de fumar, la ingesta inadecuada de bebidas alcohólicas, trastornos nutricionales, el estrés psicosocial mantenido… Para una reproducción satisfactoria es fundamental una buena calidad de vida, con hábitos saludables que incluyen la realización frecuente de ejercicios físicos, horarios de sueños adecuados e, incluso, un ambiente intrafamiliar que favorezca la concepción. Otro factor es la ingestas de drogas, esto incluye medicamentos y, sobre todo, drogas ilegales. Esto último se relaciona directamente con la esterilidad.
¿Es habitual enfrentarse a prejuicios entre los pacientes con alguna causa de infertilidad masculina en nuestro país?
En Cuba hay muchos tabúes en cuanto a la esterilidad masculina. A algunos pacientes les cuesta mucho aceptarlo; otros, sencillamente, no lo hacen. Por eso, cuando se trata de fertilidad, trabajamos con un equipo multidisciplinario que incluye especialistas de varias ramas de la medicina, incluidos psicólogos.
¿Cuándo debemos sospechar que tenemos algún problema de infertilidad y qué debemos hacer?
Debemos sospechar problemas de esterilidad cuando luego de un año de relaciones sexuales completas, sin uso de ningún método anticonceptivo, no se logra un embarazo. En esos casos lo primero es ir al médico de la familia, que tiene los mecanismos para remitir al paciente a la consulta municipal de infertilidad. Allí el paciente será estudiado y se le recomendará un tratamiento. Si los resultados no son favorables, puede ser remitido a la consulta provincial o al centro territorial que corresponda.
¿Son curables la mayoría de las causas de infertilidad masculina?
Sí, la mayoría de las causas de infertilidad son curables o, al menos, manejables y se puede mejorar mucho la salud reproductiva de los pacientes. En ocasiones solo con modificaciones del estilo de vida, la práctica de ejercicios físicos, la alimentación saludable, y la disminución del estrés psicosocial los pacientes mejoran. También está indicado el uso de vitaminas, sulfato de zinc y en el caso de haber infección en las vías seminales se le indica el uso de antibióticos… Solo en un pequeño por ciento de los casos no se pueden resolver la causa. Pero, insisto, la mayoría son tratables y con constancia y apego a los tratamientos indicados se obtienen muy buenos resultados.
Infertilidad masculina: lo que usted debería recordar
- Uno de cada 20 hombres tiene algún tipo de problema de fertilidad.
- La espermatogénesis es el proceso de formación de los espermatozoides. Ocurre en los testículos pero está regulado, entre otras, por hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.
- Para que tenga lugar la fecundación millones de espermatozoides deben ser eyaculados. Estos enfrentarán numerosos obstáculos. Solo uno llegará a la meta y será “el espermatozoide ganador”.
- Las causas de infertilidad masculina se dividen en cuatro grandes grupos:
- Factor pretesticular u hormonal.
- Factor testicular.
- Factor postesticular.
- Factor espermático
- Las infecciones de trasmisión sexual son una de las causas más frecuentes de infertilidad en hombres observada en Cuba.
- Aquellos hombres expuestos por su trabajo a radiaciones, ondas electromagnéticas o agrotóxicos tienen un riesgo incrementado de infertilidad. El componente genético en muchos casos resulta determinante.
- Entre los factores de riesgo fundamentales para la infertilidad/esterilidad masculina están el consumo de alcohol, tabaco, el estrés mantenido, malos hábitos nutricionales, el sedentarismo.
- Si usted sospecha que puede padecer de infertilidad/esterilidad debe dirigirse al médico de familia.
- La mayoría de las causas de infertilidad/esterilidad son curables o al menos manejables.
