Por , Catedrático de Obstetricia y Ginecologia, Universitat de València
La endometriosis es una enfermedad crónica que afecta a más de 147 millones de mujeres en el mundo, lo que supone aproximadamente un 5-10 % de las población femenina en edad reproductiva. Causa distintos síntomas, siendo los más frecuentes el dolor pélvico (un 50-80 % de las mujeres con este tipo de molestia tienen la dolencia) y la infertilidad (la mitad de las pacientes que son atendidas por infertilidad padecen algún grado de endometriosis).
Además, esta patología se asocia a otros síntomas, como dolor durante la menstruación y las relaciones sexuales, alteraciones diversas del ciclo menstrual y muchos otros, que pueden llevar a estados de depresión, reducción de la actividad social y laboral y demás secuelas. Por eso, hoy en día está considerada una emergencia de salud pública.
Una enfermedad infradiagnosticada
Todavía son más preocupantes los datos que muestran que el retraso en su diagnóstico es de 4 a 11 años y que 6 de cada 10 mujeres con endometriosis quedan sin diagnosticar. Hay varias razones para que esto ocurra:
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La falta de signos o síntomas específicos. Por ejemplo, un dolor pélvico puede ser debido a otras causas, y la menstruación dolorosa no necesariamente define la presencia de endometriosis.
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La ausencia de marcadores bioquímicos que permitirían diagnosticarla con un solo análisis.
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La falta de mutaciones genéticas concretas que predispongan a la enfermedad.
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La deficiente resolución de los métodos basados en imágenes –como la ecografía o la resonancia nuclear magnética– para algunas formas de endometriosis. La afección muchas veces se presenta en los ovarios en forma de quistes (endometriomas) y son fáciles de ver, pero en otras ocasiones tiene una localización más compleja de visualizar.
Así se desencadena
Aunque hoy se considera una enfermedad crónica e inflamatoria que afecta a todo el organismo y no solamente a la pelvis, todo parece desencadenarse como consecuencia fundamentalmente de un reflujo sanguíneo retrógrado menstrual a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis y el abdomen. Esto conlleva que, por un defecto del sistema inmune de la persona afectada, una masa de tejido endometrial se sitúe fuera del lugar originario y crezca.
Y además, aunque la endometriosis sea tratada quirúrgicamente y aparentemente eliminada –al ser la consecuencia de un fenómeno universal como la menstruación–, la posibilidad de reaparición o recidiva a los 5 años es del 50 %. Por eso habitualmente su tratamiento combina la cirugía y la administración de medicamentos hasta que llegue la menopausia, ya que son las hormonas ováricas (estrógenos y progestorona) las que retroalimentan y mantienen las lesiones endometriósicas, pudiendo agravarlas con el paso del tiempo.
Cuanto antes se detecte, mejor
Nos encontramos, pues, ante una enfermedad que se diagnostica tarde o nunca, que avanza mientras el ovario funcione, que reaparece tras ser tratada de forma invasiva con cirugía, que resulta tremendamente incapacitante y que no ha sido visualizada como tal hasta finales del siglo XX.
Para combatirla, hace falta prevenirla y detectarla lo más precozmente posible. Prevenir es complejo porque se desconoce su historia natural y, aunque existen algunos factores genéticos que predisponen a la enfermedad, todavía no está claro el papel que la genómica puede jugar para establecer las personas con riesgo.
Los esfuerzos diagnósticos están orientados a encontrar marcadores biológicos en sangre, orina o endometrio que permitan realizar la detección de la patología en cuanto se presenten los primeros síntomas que podrían asociarse a ella.
Cirugía y fármacos
Por ello, el tratamiento sigue siendo quirúrgico y farmacológico, a menudo en combinación. La cirugía ha avanzado con el uso de la laparoscopia y algunos métodos novedosos para detectar las lesiones una vez el cirujano se encuentra interviniendo. Estas operaciones pueden ser muy complejas y por ello es altamente recomendable que sean realizadas por un médico experto en cirugía de la endometriosis.
Pese a ello, y como se espera que vuelva a manifestarse en el 25 % de los casos a los 2 años y al menos en el 50 % a los 5, la cirugía suele asociarse una terapia con medicamentos.
El tratamiento médico clásico tiene un objetivo fundamental: dado que la endometriosis es la consecuencia del reflujo menstrual en el abdomen, se trata de reducirlo al mínimo o eliminarlo, con lo que la probabilidad de recidiva disminuye. Esto se consigue anulando la función del ovario, lo que además permite eliminar la producción hormonal y no alimentar a las lesiones endometriósicas.
Con ese fin se usan píldoras anovulatorias (combinaciones de estrógenos y gestágenos sintéticos, o sólo gestágenos) y, más recientemente, fármacos que anulan la función de la glándula hipófisis e, indirectamente, del ovario (agonistas y antagonistas de la GnRH).
Además, se emplean mucho los medicamentos contra el dolor, fundamentalmente antiinflamatorios no esteroideos.
Dada la involucración del sistema inmunitario, la inflamación evidente en todo el organismo y la neoformación de vasos sanguíneos en las lesiones que las perpetúan, se están desarrollando otras alternativas terapéuticas cuya diana no es el ovario, sino el propio sistema inmune. El objetivo reside en reducir la inflamación, y los resultados son muy prometedores.
Resulta también interesante atacar la formación de vasos sanguíneos con agonistas de la dopamina, ya que el 50 % de las mujeres afectadas desean tener hijos. Por ello, proporcionarles un tratamiento que evita la ovulación no es una buena idea, mientras que un medicamento que ataca las lesiones para eliminar la llegada de sangre (y hormonas) a las mismas sin impedir la ovulación –manteniendo por tanto intactas las posibilidades de gestación– se antoja particularmente atractivo.
En definitiva, 200 años después de la descripción de la endometriosis como entidad clínica seguimos sin resolver una enfermedad frecuente y potencialmente mutilante para la mujer. Necesitamos encontrar métodos de diagnóstico precoz y mejorar los tratamientos farmacológicos abordando no solamente el ovario y su producción hormonal, sino modulando el sistema inmunológico, la inflamación y la neoformación de vasos sanguíneos en las lesiones.
Este artículo fue publicado en The Conversation. Lea el original.
